以腹部损伤为主的严重多发伤早期诊治中的几个问题

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1、以腹部损伤为主的严重多发伤早期诊治中的几个问题【摘要】以腹部损伤为主的严重多发伤有较高的并发症发生率与死亡率，早期准确的伤情评估、多学科联合救治、合理地进行损伤控制手术及液体复苏能保证救治的时效性和整体性，是降低死亡率、提高救治成功率的重要保证。【关键词】腹部损伤；多发伤；创伤评估；复苏；损伤控制　　Abstract：Astheincidenceofplicationsandmortalityrateofabdominalinjurypatientsplicatedultipleinjuriesishigh,earlyaccurateevaluation，remedybymultiplesu

2、bjectmedicalstaffs，reasonabledamagecontrolandresuscitationareimportanttoensurethechronergyandentiretyofremedy,andtodecreasemortalityrateandincreasesurvivalrate.　　Keyinalinjury;multipleinjuries;injuryevaluation;resuscitation;damagecontrol　　在严重多发伤中，腹部损伤的发生率约为36%，因损伤涉及到多个系统和多脏器，有较高的并发症发生率（25%）与死亡率（10%）

3、［1］。如何快速、准确地评估伤情，避免漏、误诊的发生，保证救治的时效性和整体性，合理地进行损伤控制手术，正确处理液体复苏和早期手术的关系等是早期诊治中值得探讨的问题。笔者结合多年来严重创伤救治的经验，作初步探讨。　　1伤情评估与急救　　1.1初期评估和危重病情处理：对以腹部损伤为主的严重多发伤的早期评估应做到快速、准确。患者入院即应对伤情的严重度进行初步评估，如检查患者脉搏、呼吸、对语言的反应等。一旦确定有创伤性呼吸心跳骤停，应立即进行有效的复苏，或在有条件的急诊室进行紧急开胸抢救。对干扰通气和组织氧合的情况，必须快速进行纠正，包括清理呼吸道分泌物、异物、血凝块，保持合适的体位等；必要时采取环

4、甲膜穿刺、气管切开等措施，以保持呼吸道通畅。如通气得到改善，而患者仍有呼吸窘迫或低血压，则应注意检查有无张力性气胸、血胸、心包填塞等存在。如排除这些诊断，应考虑腹腔内出血的可能，并及时送手术室进一步复苏。一般情况下，诊断性腹腔穿刺是确定有无腹腔内积血最有效和最简单的方法［2］。　　1.2全身细致检查：初期评估完成后，根据患者的全身状态是否稳定，进行更详细的检查，了解有无其他损伤；鉴别有无腹部以外的损伤存在，是空腔脏器还是实质性脏器损伤，以防误诊、漏诊。笔者强调正确的诊断以腹部症状及体征、生命体征为主，结合腹腔穿刺及影像学检查结果，进行综合判断。当腹膜刺激征明显且肠鸣音消失时，应高度警惕内脏损伤

5、；颅脑损伤伴有意识障碍、脊柱骨折伴截瘫、骨盆骨折伴后腹膜血肿时，易掩盖腹部体征或给腹部创伤的诊断带来一定的困难，此时提高对腹部创伤发生的重视程度，连续性的生命体征监测、动态的血液学指标监测及诊断性腹腔穿刺是最简单、最常用的方法。对以腹部损伤为主的严重多发伤患者，在血液动力学稳定的情况下，笔者常规使用64排CT检查，对156例实质性脏器损伤的诊断符合率达98%以上，敏感性和特异性均高于其它影响学检查；同时，对其它部位损伤重而腹部损伤轻的患者，动态的血液学指标监测及诊断性腹腔穿刺，使86例腹腔脏器损伤患者得到及时、准确的诊断，降低了误诊、漏诊率［3］。　　1.3急救优先权的分配：诊断检查完成后，必

6、须确立处理优先次序。严重腹部外伤的急救程序可分为3个不同阶段的优先方案，即第1优先、第2优先和第3优先。第1优先的目的是维持和（或）恢复患者生命功能，包括一系列基本的创伤ABC复苏措施和生命功能检查，维持病人呼吸、循环的稳定。第2优先的目的是迅速明确并控制创伤后病理生理紊乱，包括进行有针对性的检查和实施各种确定性的救治措施。如判断有无失血性休克存在并采取有效的止血措施，进行血液动力学监测等。第3优先的目的是及时确定并处理一些隐匿的病理生理性变化，如低氧血症、代谢性酸中毒等。　　2时效性和整体性　　以腹部损伤为主的严重多发伤救治应贯彻“时间就是生命”的理念，体现救治的时效性和整体性。“时效性”指

7、专业化的创伤外科单科诊治，达到缩短术前时间、提高诊治效率，保证患者院内检诊“零通过时间”，摒弃多学科会诊模式；“整体性”指改分科诊治为系统化创伤专科诊治，减少会诊科室和缩短会诊时间，由专门从事创伤急救的医生负责“接诊——手术——ICU监护——术后康复”整个过程。我国多数医院创伤救治仍处于多科会诊、分科诊治的落后局面，缺乏创伤专业救治机构或创伤处理单元，常因片面强调本专业特点，忽视了创伤对患者的整体