充血性心力衰竭药物治疗的新策略分析

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1、充血性心力衰竭药物治疗的新策略分析充血性心力衰竭药物治疗的新策略尚需进一步试验证实其疗效和安全性的治疗策略。近10余年来，随着人们对充血性心力衰竭(CHF)的发病机制和病理生理进一步了解，CHF的治疗有长足的进展。当前CHF药物治疗新策略的核心是神经内分泌阻断药。临床研究显示，CHF时神经内分泌系统被激活，促使病变发展和恶化，而CHF病变的发展和恶化又可进一步激活神经内分泌系统，如此形成恶性循环，导致进行性心衰及死亡。神经内分泌阻断药可打破这种恶性循环，从而可改善CHF的血流动力学变化，减轻症状和增加运动耐量，使心

2、功能升级，并可降低病残率和病死率。当前CHF药物治疗的新策略可分为两部分：①已被循证医学证实其疗效和安全性的治疗策略(可在临床常规应用);②临床试验已显示很大希望，尚需进一步试验证实其疗效和安全性的治疗策略。1可在临床常规应用的治疗新策略1.1ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂[1，2]AHA/ACC的治疗指南和国内的治疗建议均将ACE抑制剂(ACEI)作为收缩性心衰的首选药物，但目前国内外医院治疗收缩性心衰应用ACE抑制剂都不够普遍。1.1.1应用指征和病例选择：任何病因引起的心脏病特别是冠心病、高血压、心肌病、反

3、流性心瓣膜病等，经超声心动图或放射性核素心室造影证实LVEF<0.40者，不论有无症状均为ACE抑制剂的应用指征。ACE抑制剂除了治疗心衰外，还可预防心衰的发生。ACE抑制剂的绝对禁忌证文献多有提及，此处不再赘述，对其相对禁忌证低血压、肾功不全在此稍加讨论。①低血压：综合欧洲心脏病学会及mHg不伴有低血压相关症状者可使用ACE抑制剂，应参照以下应用注意事项。②肾功不全：血肌酐轻度增高(<200　μmol/L)仍可使用ACE抑制剂。CONSENUS试验表明，血肌酐增高的CHF患者病死率增高，但服用A

4、CE抑制剂获益也最明显。重度CHF患者服用ACE抑制剂后血肌酐可增高10%～15%，继续服用，血肌酐可保持稳定或下降。一般认为血肌酐>225　μmol/L(3　mg/dl)则应停用。1.1.2应用注意事项：当前用于临床的ACE抑制剂有10余种之多，其药理作用大体相似，主要差别在于药代动力学。多数学者主张对CHF患者采用长效制剂如依那普利、赖诺普利等。使用任何一种ACE抑制剂都应从小剂量开始，如能耐受，每3～7日倍增1次剂量，尽可能用至临床试验量(见表1)。用药过程中应密切监测血生化(特别是血钾、肌酐)及

5、血压变化。血钾>5.5mmol/L者应慎用或停用。ACE抑制剂与利尿剂合用可加重低血压，血压偏低患者服用ACE抑制剂前，应停用利尿剂2～3d，至少24h。首次剂量最好在睡前服用，以免发生首剂反应。血容量过低和血钠过低可加重低血压和肾功能不全。服用ACE抑制剂患者应适当控制利尿剂用量，以免发生血容量过低和低钠血症。非固醇类抗炎药(NSAIDs)可加重肾功不全，应避免合用。表1CHF患者ACE抑制剂用量(略)抗精神病药物的副作用催乳素水平增加、抗胆碱能作用、性功能障碍和血象改变等几种副作用做一简要介绍。随着社会的

6、发展和人民生活水平的不断提高，人们的精神压力有所增加，精神疾病的发病率呈上升趋势，目前许多精神疾病的病因尚未明了，因此不能从根本上进行治疗，某些精神疾病需要长期甚至终生服药，而抗精神病药物可导致严重的副作用，如锥体外系反应(EPS)、迟发性运动障碍、抽搐、镇静及其他副作用如恶性综合征、体重增加、心血管系统改变、肝功能改变、催乳素水平增加、抗胆碱能作用、性功能障碍和血象改变等，这些副作用与抗精神病药物的潜能有关。下面主要就体重增加、心血管系统改变、肝功能改变、催乳素水平增加、抗胆碱能作用、性功能障碍和血象改变等几种副

7、作用做一简要介绍。1体重增加自抗精神病药物应用于临床以来，体重增加一直是抗精神病治疗过程中的一个问题，新型抗精神病药物如氯氮平、利培酮、奥氮平和塞汀多乐也有此副作用。临床研究发现，病人服用奥氮平、塞汀多乐后6～8周，体重平均增加约1～4kg，一些病人在以后的治疗中体重仍将继续增加数公斤。有研究报道，服药时间在3个月以上的患者，体重增加3～5kg者占100%。随着治疗剂量加大、服药时间的延长，有的患者体重增加更为明显。这种药物引起体重增加的机制仍不清楚，有学者认为血清素拮抗作用在其中担任重要作用。为防止体重增加，服用

8、抗精神病药物的病人必须限制能量摄入和增加体育锻炼。2对心血管系统的影响抗精神病药物对心血管功能的两个主要副作用为体位性低血压和心肌电传导的改变，尤其显示心电图QT间期的延长。体位性低血压与α?肾上腺素受体拮抗作用有关，虽可发生于任何经典或非经典抗精神病药，但在服用高剂量、低效能如氯氮平、氯丙嗪、甲硫达嗪等药物及快速增加利培酮时发生率更高。当逐渐调