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1、膝前正中直切口髌骨缝合线荷包法治疗髌骨粉碎性骨折【摘要】目的探讨膝前正中直切口髌骨缝合线荷包法治疗髌骨粉碎性骨折的疗效。方法对128例髌骨粉碎性骨折,采用膝前正中直切口髌骨缝合线荷包法治疗,并辅以术后早期功能锻炼。结果�106例随访12～36个月,平均20个月。骨折愈合时间2～4个月,无内固定松动及再骨折。按陆裕朴等功能评定标准:优82例,良22例,可2例,优良率达到98.1%。结论膝前正中直切口髌骨缝合线荷包法治疗髌骨粉碎性骨折显露充分,切口小,不损伤隐神经和膝降动脉髌下支,操作简单,组织相容性好,可早期活动,并发症少,无需二次手术取出,费用低廉。【关键词】髌骨
2、;骨折;手术方法;内固定物髌骨骨折主要发生于20～50岁,男性大约是女性的2倍,星状和粉碎性骨折占30%～35%[1]。1995年起,我们用双荷包丝线缝合法治疗髌骨骨折[2],取得了良好疗效。1999年1月至2008年1月,采用膝前正中直切口,结合应用髌骨缝合线荷包法治疗新鲜粉碎性髌骨骨折128例,随访12个月以上106例。按陆裕朴等功能评定标准:优良率达到98.1%。1资料与方法1.1一般资料7本组共128例,男82例,女46例;年龄18～82岁,平均40.5岁;右侧71例,左侧57例;跌伤94例,车祸伤31例,重物砸伤3例;Rockwood&Green分型[3
3、]:①粉碎无移位12例,其中碎骨块3～4块者4例,5～6块者7例,>6块者1例;②粉碎有移位116例,其中碎骨块3～4块者67例,5～6块者46例,>6块者3例。1.2手术方法采用椎管内麻醉,髌前正中直切口自髌骨上缘始,纵行向下经过髌骨中点止于髌骨下缘,长约7.0cm。经髌前深筋膜及髌腱膜之间向两侧游离皮瓣,完全显露髌骨及髌周组织1cm。内外扩张部做约2cm切口,以备探查髌骨关节面。清除骨折间嵌入的软组织及关节腔内的血凝块、碎骨屑。屈膝10°～20°,在直视下复位,巾式复位钳或细克氏针临时固定,对于粉碎骨块大于6块者,在拉紧的过程中同时复位,边收缩拉紧边平整复位。
4、手指探查后关节面是否平整。用美国强生公司生产的髌骨缝合线(不可吸收)于髌骨周边紧贴骨面缝合1周,再于髌骨前方缝合1周,粉碎严重者可再缝合1周,即绕髌骨2～3周做荷包缝合。当缝合线拉紧后,于侧方打结。屈膝90°～120°检查是否固定稳妥,骨折有无移位。再次探查后关节面是否平整,并用“C”型臂X线机证实复位良好,冲洗创口,逐层闭合切口。1.3术后处理7术后膝部厚棉垫包扎,石膏后托固定,抬高患肢。术后第2天:在床上练习股四头肌等长收缩并双手紧握髌骨做髌骨推移活动。术后第3～5天:患者疼痛减轻,去除石膏托,让患肢外旋侧放床上,行伤膝紧贴床面不克服重力下主动屈曲膝关节,被动
5、伸直膝关节(可借助于健侧下肢)(0°～30°)。术后5～7d:嘱患者同上述体位且伤膝紧贴床面不克服重力下主动进行膝关节屈伸功能锻炼。术后7～10d:患者伤膝在床上克服小腿重力下主动进行膝关节屈伸功能锻炼。术后10～12d:嘱患者于平地扶拐下地行走,勿用患肢下蹲或起立。上述锻炼过程中,避免过度用力,循序渐进,并且睡眠时仍须用支具保护[2]。2结果术后106例得到随访,随访时间均在12个月以上。术后均要求患者住院15d,以便指导术后功能锻炼。术后无内固定松动、断裂及再骨折发生。在髌骨愈合的过程中,膝关节的活动度经功能锻炼逐日增加。一般术后1～2个月,膝关节屈伸活动可达
6、正常,一般术后2～4个月,骨折愈合。按陆裕朴等[4]功能评定标准评定:优:膝关节功能正常,无肌萎缩,行走自如,屈膝及下蹲无困难;良:膝关节功能接近正常,无疼痛,有轻度肌萎缩,走自如行,下蹲稍差;可:有时疼痛,有肌萎缩,屈曲受限,但>90°,平地行走无跛行,上下楼梯不便;差:疼痛,有肌萎缩,屈曲不足90°,下蹲困难。本组优82例,良22例,可2例。优良率达98.1%。3讨论7易传安等[5]观察,隐神经髌下支自深筋膜穿出后紧贴深筋膜在皮下组织内走行,在膝关节内侧髁前上方分为上、下两支,横跨髌韧带向外,分布到膝关节外侧,走行较固定变异少,并有膝降动脉髌下支紧密伴行。采用
7、膝关节前内侧入路由于可能损伤隐神经髌下支,术后5～6年有些患者还遗留膝关节切口外侧麻木。另外膝关节内、外侧弧形切口对于显露对侧骨折块和扩张部均不充分,故不主张应用。髌骨骨折的传统手术入路是髌前横弧形切口及“U”形切口,皮瓣剥离范围广,创伤大,易造成髌骨上缘皮瓣堆积,影响手术操作,特别是对髌骨粉碎性骨折,增加了医源性骨折和再移位的风险。在早期锻炼膝关节屈伸过程中,切口张力大,容易崩裂,还加重由于切断小腿前1/3皮肤浅静脉导致的术后肿胀。并且为膝关节置换等二次手术切口设计增加了困难。膝关节正中直切口较其他切口小,不损伤隐神经髌下支及膝降动脉髌下支[6],其上下内外均可
8、充分游离显
