黄山市特种设备监督检验中心机电类特种设备监督检验申请受

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1、HSTJ/JL-68-2012黄山市特种设备监督检验中心序号：黄山市特种设备监督检验中心机电类特种设备监督检验申请/受理单施工单位使用单位（章）项目负责人联系人联系电话联系电话施工地点工程总造价工程概况设备名称规格型号数量施工类别（勾选）备注安装、移装、改造、重大维修申请监督检验条件1、施工单位应当取得相应项目及级别的许可证，且在有效期内；2、安装、改造维修施工已经按照规定进行了施工告知；3、安装的设备是取得制造许可证的制造单位的产品，并符合安全技术规范的要求；4、所改造维修的设备已经办理了使用登

2、记手续；申请监督检验时应提供的资料1、管理资料：特种设备施工告知书、施工合同、施工计划；移装手续（移装前的检验报告、调拨单或合同、设备技术资料等）。2、出厂资料：设备出厂资料和产品监督检验证书；安全附件、附属设备的出厂资料。3、施工资格证件：许可证件；现场施工人员中应当持证人员的证件。4、施工工艺文件：现场施工组织方案;焊接工艺及相关焊接工艺评定资料;调试和试运行工艺。5、现场质量体系文件：现场施工组织机构、质量管理机构和相关质量管理责任人的任命文件；质量管理人员、专业技术人员和专业技术工人名单；

3、现场质量管理手册、程序文件及相关的作业指导书和管理制度；施工用设备和检验检测设备、仪器检定证书。承诺在此，我申明：所提供的资料内容真实有效，如有虚假愿承担一切责任。申请单位法定代表人：施工单位：（章）申请日期：年月日资料审核你单位所提供的监督检验条件和资料符合申请要求。资料接收人：年月日（章）检验收费本次检验费总计：万仟佰拾元整（元）；收费标准：省物价局、财政厅《关于重新核定特种设备检验检测收费标准的函》（皖价费函〔2011〕215号）收费账户收款单位：黄山市特种设备监督检验中心；开户行：建行黄山

4、经济开发区支行，账号：34001695608052500223；特种设备监督检验受理回执注意事项1、施工单位在施工过程中应及时向本中心汇报工程进度，提供自检记录报告；在收到本中心发出的《特种设备监督检验工作联络单》或《特种设备监督检验意见通知书》后，应在规定的期限内处理并回复；及时出具施工质量证明书，并对施工质量和安全性能负责。2、建设单位应及时提供特种设备相关的资料和验收证明，并组织协调好施工过程中各相关方的关系；3、如须载荷试验，请申请单位在检验时现场准备好1.25倍额定载荷的标准砝码，以备试

5、验时使用。受理意见你单位的特种设备监督检验申请已被受理，请及时与我中心联系，以便开展监督检验。受理人：年月日（章）检验单位信息：地址：黄山市经济开发区梅林大道52号邮政编码：245000联系电话：0559-2513946（财务室）；0559-25630320559-2563031（机电室）；传真：0559-2563036（财务室）；0559-2515539（机电室）。