机电类特种设备监督检验申请单

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1、机电类特种设备监督检验申请单编号：申请单位北京市地铁运营公司机电公司申请人证照编号80228420-1联系人顾滨林联系电话88935682设备类型电梯□起重机□轻小型□索道□游乐设施□其它□施工类别安装□改造□重大维修□定期□设备地址10号线各站制造单位三菱施工（维保）单位北京市地铁运营有限公司机电公司资格证书编号73823313-4确认竣工日期2008产权（使用）单位（盖章）上次检验日期2010年3月29日序号设备名称设备注册代码(定期)数量（台）型号提升速度层站（电梯）起重量（起重机）备注自动扶梯年检共计65台，明细附后。申请人签字

2、（盖章）2011年3月2日注意事项：1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。4.本表由申请人填写一份。序号设备名称设备注册代码数量（台）型号提升速度层站（电梯）起重量（起重机）1自动扶梯3020-110105-200805-00991JP-BF-

3、12000.655.12自动扶梯3020-110105-200805-01001JP-BF-12000.655.13自动扶梯3020-110105-200805-01011JP-BF-12000.655.14自动扶梯3020-110105-200805-01021JP-BF-12000.655.15自动扶梯3020-110105-200805-01031JP-BF-12000.655.16自动扶梯3020-110105-200805-01041JP-BF-12000.655.17自动扶梯3020-110105-200805-01051J

4、P-BF-12000.655.18自动扶梯3020-110105-200805-01061JP-BF-12000.655.19自动扶梯3020-110105-200805-01071JP-BF-12000.655.110自动扶梯3020-110105-200805-01081JP-BF-12000.655.111自动扶梯3020-110105-200805-01091JP-BF-12000.655.112自动扶梯3020-110105-200805-01101JP-BF-12000.655.113自动扶梯3020-110105-2008

5、05-01111JP-BF-12000.655.114自动扶梯3020-110105-200805-01121JP-BF-12000.655.115自动扶梯3020-110105-200805-01131JP-BF-12000.655.116自动扶梯3020-110105-200805-01141JP-BF-12000.655.117自动扶梯3020-110105-200805-01151JP-BF-12000.655.118自动扶梯3020-110105-200805-01161JP-BF-12000.655.119自动扶梯3020-

6、110105-200805-01171JP-BF-12000.655.120自动扶梯3020-110105-200805-01181JP-BF-12000.655.121自动扶梯3020-110105-200805-01191JP-BF-12000.655.122自动扶梯3020-110105-200805-01201JP-BF-12000.655.123自动扶梯3020-110105-200805-01211JP-BF-12000.655.124自动扶梯3020-110105-200805-01221JP-BF-12000.655.1

7、25自动扶梯3020-110105-200805-01231JP-BF-12000.655.126自动扶梯3020-110105-200805-01241JP-BF-12000.655.127自动扶梯3020-110105-200805-01251JP-BF-12000.655.528自动扶梯3020-110105-200805-01261JP-BF-12000.655.529自动扶梯3020-110105-200805-01271JP-BF-12000.655.4