机电类特种设备监督检验申请单

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1、机电类特种设备监督检验申请单编号：申请单位北京市轨道交通建设管理有限公司申请人证照编号74470641-X联系人王建立联系电话69160707设备类型电梯√起重机□轻小型□索道□游乐设施□其它□施工类别安装□改造□重大维修□定期√设备地址昌平区地铁昌平线北清路站制造单位蒂森电梯有限公司施工（维保）单位蒂森电梯有限公司北京分公司资格证书编号TS3344257-2012确认竣工日期2010年8月10号产权（使用）单位（盖章）上次检验日期2010年12月02日序号设备名称设备注册代码(定期)数量（台）型号提升

2、速度层站（电梯）起重量（起重机）01电梯301011011420101200761TE-EVOLUTION11.0m/s2/21000kg02电梯301011011420101200771TE-EVOLUTION11.0m/s2/21000kg03电梯301011011420101200781TE-EVOLUTION11.0m/s2/21000kg备注申请人(签章)王建立2011年11月24日注意事项：1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反

3、映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。4.本表由申请人填写一份。