特种设备检验申请单

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1、大庆市特种设备检验研究所QR-2-06-02特种设备检验申请单编号：申请单位申请人/电话使用单位（盖章）使用单位地址应急救援电话维修保养单位（盖章）维修电话安装改造维修单位检验交通方式□申报单位出车□检验单位出车检验项目1.本次申请包括□锅炉□压力容器□压力管道□车用气瓶□安全阀的下列检验/检测：（1）定期检验□（2）监督检验□（3）校验□（4）复检□说明：填写时要求按照设备类别及检验类别分别填写（安全阀报检需填在检验设备一览表）。2.本次申请包括□电梯□起重机械□场（厂）内专用机动车辆的下列检验/检测：（1）安装监督检验□（2）改造大修监督检验□

2、（3）定期检验□（4）首检□（5）专项检验□（6）厂车验收检验□（7）复检□检验设备一览表（本栏填写不完可附页须加盖公章）序号设备名称产品编号(出厂编号)使用证号（或注册使用登记证号）预约检验日期检验项目1、大庆市特种设备检验研究所对上述单位设备进行检验（检测）时，申请单位同意遵守国家特种设备的有关法律法规和技术标准的规定，并按照《受检单位检验前准备工作通知单》要求做好检验检测的准备和有关安全技术保持措施。2、本申请单经双方签字后，视为协议生效。3、申请内部检验的设备需停机。申请人：年月日报告邮寄：是□否□（先交费可邮寄）收件人：收件电话：邮寄地址

3、：业务受理年月日检验年月日复检年月日报告编制年月日报告校核年月日审核年月日批准年月日收费确认年月日备注：1.申请单位使用单位必须填写全称，使用单位并加盖公章；2.编号：GJ（锅炉监检）、GD（锅炉定检）、RJ（容器改造维修监检）、RJC（容器驻厂监检）RD（容器定检）、DJ（管道监检）、DD（管道定检）、QJ（起重监检）、QD（起重定检）、TJ（电梯监检）、TD（电梯定检）、CJ（厂车监检）、CD（厂车定检）、PJ(气瓶监检)、AQ（安全阀）3.检验设备按检验类别和检验项目分别填写。大庆市特种设备检验研究所地址：大庆市萨尔图区学伟大街253号电话/

4、传真：0459-61961962016年02月版第2页共2页大庆市特种设备检验研究所QR-2-06-02序号设备名称产品编号(出厂编号)使用证号（或注册使用登记证号）预约检验日期检验项目2016年02月版第2页共2页