特种设备检验申请单

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1、江苏省特种设备安全监督检验研究院—宿迁分院特种设备检验申请单编号：使用单位使用单位邮政编码联系部门使用单位地址区（县、市）街道（镇）使用单位联系人联系电话固定移动本次申报人联系电话固定所属单位□维保□使用□施工移动设备所在地点区（县、市）街道（镇）缴款单位施工(维保)单位施工(维保)单位联系人联系电话施工许可证编号施工许可证有效期设备类别：□电梯□起重机□场（厂）车□锅炉□容器□管道检验类型：□定检□监检□首检□投用前检验□特殊说明：□内检□外检□限速器□复检□改造□移装□修理□水压报告领取方式：□服务大厅□沭阳所□邮寄（快递，到

2、付）报检设备信息（可附页）序号设备名称注册代码（定检）/出厂编号（首检/监检）★报检须知:1.报检时所需提交的资料的清单请查阅本单背面。申请单位须提供真实、有效的业务资料，并承担相应的法律责任。2.申请检验前，申报人员应与检验部门确定缴费金额（电梯定检、限速器校验、厂车检验在受理大厅确定缴费金额）。3.特种设备使用单位应严格遵守《中华人民共和国特种设备安全法》，在检验合格有效期届满前一个月向我分院提出定期检验要求。未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。4.特种设备施工单位应严格遵守《中华人民共和国特种设备安全法》，锅

3、炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装、改造、重大修理过程，应当经特种设备检验机构按照安全技术规范的要求进行监督检验；未经监督检验或者监督检验不合格的，不得出厂或者交付使用。5.定期检验应在约检之日前，按照相关安全技术规范要求做好受检设备现场准备工作（若有不清楚之处，可登入我分院网站http://www.sqtjy.com/或服务大厅查询）。因特种设备使用单位原因，而造成无法实施现场检验的，重新约检时，每次按检验项目的50%收取误工费。6.特种设备使用单位在定检报检时务必核对报检设备的数量、规格和使用

4、状态的正确性，如无法确定时，应重新核准后再予以报检。7.如设备较多，报检设备信息可采用附页，附页须申报人签字确认。8.填写说明可登入我分院网站http://www.sqtjy.com/或服务大厅查询）。报检须知已阅读，并对报检设备确认无误。申报人（签名）：日期：年月日江苏省特种设备安全监督检验研究院—宿迁分院所需提供的资料一、定期(首次)检验电梯定期检验起重机械首次检验锅炉、容器、压力管道、起重机、场（厂）车定期检验1、维保合同；2、电梯自检报告；3、维保单位资质；4、使用登记证明1、产品设计文件(总图、主要受力结构件图、电气原理

5、图、液压或者气动系统原理图、使用说明书)；2、产品质量合格证明(包括合格证、质量证明书等)，以整机滚装形式出厂的起重机械，应当在其质量证明书中注明“整机滚装形式出厂”。；3、特种设备制造许可证；4、安装改造维修许可证；5、《特种设备安装改造维修告知书》；6、安全保护装置（制动器、高度限位器、起重量限制器等）和电动葫芦的型式试验证书7、整机型式试验证书(必要时提供型式试验报告)8、整机船运证明、照片等资料（以整机滚装形式出厂的起重机械）。1、使用登记证明二、监督检验电梯监督检验起重机械监督检验场（厂）机动车辆验收检验1、《特种设备安

6、装改造维修告知书》；2、特种设备制造许可证；3、安装改造维修许可证或者许可受理决定书；4、产品质量合格证明；5、整机型式试验证明；6、安全保护装置型式试验证明；7、土建布置图；8、电气原理图；9、安装使用维护说明书；10、施工方案；11、施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；12、更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）。1、《特种设备安装改造维修告知书》；2、特种设备制造许可证或者许可受理决定书；3、安装改造维修许可证或者许可受理决定书；4、产品设计文件(总图

7、、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书)；5、产品质量合格证明；6、整机型式试验证明或者样机型式试验申请表；7、安全保护装置和电动葫芦型式试验证明；8、施工合同；9、施工方案。1、产品合格证；2、使用维护说明书；3、特种设备制造许可证（含许可明细）或者型式试验合格证和报告书（必要时应提供）。4、大修或改造后的场内车验收检验还应提供：上一周期监督检验报告、改造车辆的改造整机合格证明。5、运输易燃易爆、剧毒等危险品或者行驶于危险场所的场内车验收检验还应提供：预期用途和使用工作环境情况的说明。6、防爆场内车验

8、收检验还应提供：使用工作环境和防爆分区情况的说明。锅炉监督检验压力容器监督检验压力管道监督检验1、《特种设备安装改造维修许可证》复印件（加盖施工单位公章）；2、产品质量合格证明(包括合格证、质量证明书等)；3、特种设备安装改造修理告知书1、《特种设