浅谈下肢深静脉血栓的法医学鉴定

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1、浅谈下肢深静脉血栓的法医学鉴定【关键词】静脉血栓；法医学鉴定【中图分类号】d919．4【文献标识码】b【】1007—9297(2006)01—0065—02深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，dvt)目前临床较为常见，治疗效果不够理想且复发率高，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣功能不全，影响行走功能，对生活质量有着长期影响，还有可能发生肢体坏疽等并发症，重者可因栓子脱落导致肺栓塞(pe)，甚至危及患者生命。笔者将近几年法医鉴定工作中遇到的3例案例介绍如下。案例【案例1】冯某，女，4o岁，工人。2000年1月1413因车祸就诊，查：左小

2、腿后见15cm长裂口。血肉模糊，下腹部压痛，骨盆挤压、分离试验(-i-)，双下肢拒动。x线检查：双侧坐骨、耻骨骨折伴分离移位，右髂骨骨折。入院后在硬麻下行骨盆切开内固定术。l8个月后下肢静脉造影检查：左股深静脉通畅并见细线状透亮阴影。诊断：左股深静脉近端有血栓形成。21个月后右下肢血管造影：右股深静脉变细，部分造影剂进入大隐静脉回流入腹股沟以上深静脉内。诊断：右股深静脉通而不畅，血管变细，右股深静脉有血栓形成。活体检查见双下肢凹陷性水肿。双侧髋关节功能受限。【案例2】陈某，男，54岁，农民。2003年2月26日因高坠就诊，查：l1．棘突部压痛，椎旁

3、叩击痛阳性，双下肢肌力i级，感觉正常，双小腿后外侧麻木感。ct检查：l1压缩性骨折(为粉碎性骨折)，骨折片突入椎管内致椎管狭窄。入院后行椎体切开复位内固定术。出院时双下肢无麻木。肌力i级，感觉正常。伤后48天彩超检查：左下肢深静脉血栓形成(股总、股浅、股深、胴静脉)，右侧股浅、胭静脉轻度返流。活体检查见腰部活动受限。左下肢略肿胀，小腿中下段皮肤色素沉着，胫骨中段内侧见一皮肤溃疡愈合瘢痕，约1．0cmx0．6cm大小．右下肢见静脉曲张。【案例3】刘某，男，6l岁，医生。2003年4月29日，因车祸就诊，查：颈部两侧压痛，左膝青紫肿胀、压痛。颅脑ct未

4、见异常，x线片未见骨折征象。入院后予抗炎、止血、脱水、降颅压等治疗，伤后29天感右小腿胀痛加重伴淤紫，站立后明显。彩色多普勒检查提示：右下肢深静脉血栓形成。伤后36天彩色多普勒检查提示：右下肢深静脉血栓形成(血栓段静脉周围可见侧循环血管)。近2月ct检查：右额、颞、顶部硬膜下血肿形成(慢性)，脑中线左移约1．0cm。先后行下腔静脉滤过器置放术、钻颅血肿引流术。近两个月后出现双下肢深静脉血栓形成、下腔静脉不全性血栓，行介入血栓消融术。活体检查见双下肢肿胀，沿浅静脉血管可扪及散在索状物，皮肤颜色如常，皮温正常。复查彩色多普勒：双下肢深静脉栓塞伴栓子机化

5、后部分再通，双下肢深静脉瓣功能差，双下肢浅静脉稍增宽。讨论下肢深静脉血栓形成。依据临床表现、体格检查及辅助检查(尤其是彩色多普勒、经足背静脉顺行静脉造影等检查)确诊并不复杂，但在进行伤残等级评定时。往往需要解决以下问题。一、深静脉血栓形成与损伤之间的因果关系深静脉血栓形成是一种比较常见的下肢静脉阻塞性疾病。经典的virchoail：m·66·位置不适宜和长期卧12全文查看床等原因，容易造成血液凝固性增高，因而引起下肢深静脉血栓形成。闭各种手术后(如案例1，2)数el内血液中血小板较正常可高23倍，血小板增高，释放出的凝血因子v、ⅲ，其在血液中的含量

6、也增高，并可激活凝血因子ⅶ、ⅵ，这些凝血因子参与血液循环，使血液成分改变，血液呈高凝状态，而为血栓形成创造了条件。[2]手术后的患者都需要卧床休息，下肢静脉回流减慢，在血液淤滞的静脉内可有大量的白细胞积聚，在移向内皮细胞和基底膜的过程中，能造成内膜损伤，激活凝血过程而可能并发血栓形成。[3]综上所述，3例下肢深静脉血栓形成与外伤之间的因果关系均予认定另外，下肢深静脉血栓形成还与年龄、妊娠、产后体虚多汗、下肢受寒、久站久蹲、恶性肿瘤、肾炎性肾病、真性红细胞增多症、高尿酸血症、劳累及凝血因子v基因突变等因素有关，[31在法医学鉴定过程中应当注意与外伤因

7、素进行鉴别。二、医疗终结的认定下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是深静脉血栓形成的3大症状。许多深静脉血栓形成的病人缺乏典型的临床表现，约64％的初发病没有临床症状，特别是小腿肌肉静脉丛血栓形成(即周围型dvt)，有时只有轻度的患肢肿胀和腓肠肌压痛，加上手术后患者疼痛等原因，很容易被原发病症掩盖，导致忽略手术后深静脉血栓形成的发生，从而失去治疗的最佳时期目前治疗深静脉血栓形成有药物溶栓、手术取栓(较为传统，因术后易再次形成血栓而几乎不采用)、介入治疗等，其中又以微创介入治疗的疗效较为理想、创伤小等优点被广泛采用。治疗成功的标志是造影复查闭塞静脉通畅，侧支循

8、环消失，但深静脉血栓形成的复发率相当高，主要原因是3大致病因素难以完全解除。在深静脉血栓形成病程中，有血栓机化、再管化和再