下肢深静脉血栓的治疗

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1、下肢深静脉血栓的治疗上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科上海交通大学医学院血管病诊治中心上海交通大学医学院创伤医学研究所(血管外科）静脉血栓形成，指血液在错误的地方发生错误的事件。美国每年超过25万人患病（据不完全统计）我国尚无精确统计资料发生率有逐年上升趋势下肢深静脉血栓形成后，静脉血液回流障碍，静息状态和运动时静脉压升高。长期静脉高压情况下导致严重的深静脉血栓后遗症。临床表现：肿胀疼痛静脉曲张足靴区营养障碍性改变：色素沉着湿疹溃疡等一、诊断1.临床症状和体症2.双功彩超3.静脉造影4.MRV或CTV深静脉血栓形成的诊断和治

2、疗指南（2008年中华医学会）ACCP关于下肢深静脉血栓治疗指南美国胸内科医师学会（ACCP、AmericanCollegeofChestPhysicians)解读DVT的诊断DVT的危险因素原发性因素继发性因素抗凝血酶缺乏异常纤溶酶原血症损伤/骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症蛋白S缺乏脑卒中手术血栓调节蛋白(thrombomodulin)Ⅻ因子缺乏高龄制动高同型半胱氨酸血症中心静脉插管恶性肿瘤化疗抗心磷脂抗体下肢静脉功能不全肥胖纤溶酶原激活物抑制剂过多吸烟心功能衰竭凝血酶原20210A基因变异妊娠/产后长途旅行蛋白C缺乏Cr

3、ohn病口服避孕药Ⅴ因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗)肾病综合征狼疮抗凝物纤溶酶原缺乏血液高凝(红细胞增多症,Waldenstrom巨球蛋白血症)人工材料表面下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值(wells评分方法)1.肿瘤12.瘫痪、或近期下肢石膏固定13.近期卧床>3天，或大手术后12周内14.沿深静脉走行的局部压痛15.整个下肢的水肿16.与健侧相比，小腿肿胀大于3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）17.既往有DVT病史18.凹陷性水肿（有症状腿部更严重）19.有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）110.其他诊断（可能性大于或

4、等于DVT）-2临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。二、DVT的辅助检查1、阻抗体积描记测定(PVL)2、血浆D二聚体测定3、彩色多普勒超声探查4、放射性核素血管扫描检查5、螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）6、静脉造影：是DVT诊断的“金标准”三、DVT可能性评估（流程）低度可能性中度/高度可能性↓↓D-dimer检测下肢静脉超声检查↙↘↙↘阳性阴性阳性阴性↓↓↓↓下肢静脉超声检查排除治疗下肢静脉超声检查↙↘↓↓阳性阴性阳性阴性↓↓↓↓

5、治疗排除治疗影像学检查↙↘阳性阴性↓↓治疗排除四、治疗方法非手术治疗手术治疗（一）早期DVT的治疗DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素推荐对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间,可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素;对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。（二）溶栓治疗理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT

6、患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。推荐治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。导管溶栓导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。推荐建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓患者。治疗当日溶栓后24小时溶栓后9月导管溶栓病例（三）手术取栓手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是

7、血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。推荐对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。（四）下腔静脉滤器推荐对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者,建议放置下腔静脉滤器。特别反复发生PE的患者，具有强烈指征放置下腔静脉滤器下腔静脉滤器植入防止致命的肺栓塞VenaTechTMLP–永久性腔静脉滤器下腔静脉临时性滤器（Tempofilter®II）早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。维

8、生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月；对于特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝