下肢深静脉血栓的外科治疗

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1、下肢深静脉血栓的外科治疗髂股静脉取栓术介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成下腔静脉滤过器置放术髂股静脉取栓术髂股静脉取栓术1937年,Lawen首先倡用切开髂股静脉取出血栓获得成功。20世纪60年代初Fogarty导管问世70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多髂股静脉取栓术段志泉等提出，急性下肢深静脉血栓采用药物溶栓治疗并不能改善远期疗效Juhan等认为,静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗法更有效董国祥等认为，手术取栓等综合治疗DVT的结果明显优于非手术治疗只要适应证掌握好，方法改进，一旦诊断明确，宜及早切开取栓，再

2、加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成髂股静脉取栓术1.手术治疗时机的选择2.手术取栓的方法3.DVT与Cockett综合征4.术后处理5.术后并发症髂股静脉取栓术1.手术治疗时机的选择以往认为,血栓形成10d后,血栓机化并和血管壁粘连,已无手术的必要黄厚珍通过动物模型发现,成栓后4d,血栓开始机化,6d后血栓已与血管壁融合郭劲松等认为时间并不是唯一的决定因素Juhan认为积极尽量早的静脉取栓术有良好的近远期效果Plate认为早期血栓形成的患者经积极手术取栓能改善静脉通畅性,可以减少静脉返流和血栓形成后遗症

3、下肢深静脉血栓形成在早中期即10d以内,在排除手术禁忌证的前提下应积极手术取栓髂股静脉取栓术2.手术取栓的方法传统手术取栓术顺行取栓术建立动静脉瘘放置下腔静脉滤器髂股静脉取栓术3.DVT与Cockett综合征1965年Cockett等提出髂静脉压迫综合征Becquemin等称Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15%～20%北京北大三院报告手术治疗下肢深静脉血栓形成患者中74.5%都有不同程度的左髂总静脉狭窄或闭塞髂股静脉取栓术3.DVT与Cockett综合征术中确定左髂总静脉有无狭窄或闭塞从股总静脉切口

4、至左髂总静脉末端的长度多在18-20cm。当取栓管在18-20cm受阻时应考虑有左髂总静脉闭塞存在。虽然取栓管插入超过20cm以上并进入下腔静脉,但完全充起球囊后仍在18－20cm处受阻而不能拉出,只有在减少球囊内的液体使其缩小后方能通过狭窄段,通过狭窄时会有突破感。说明左髂总静脉有明显狭窄。髂股静脉取栓术3.DVT与Cockett综合征导致髂总静脉闭塞的原因（1）右髂动脉对左髂静脉的压迫（2）髂总静脉膜性闭塞（3）髂总静脉慢性炎性闭塞髂股静脉取栓术4.术后处理同时用华法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原时间IN

5、R值至2-3之间，停用肝素或低分子肝素，继续用华法令治疗半年左右髂股静脉取栓术5.术后并发症DVT复发肺栓塞大出血淋巴瘘下腔静脉滤器置入后血栓形成介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证2.操作方法3.常见并发症及其处理介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（1）适应证凡是能忍受急性血管闭塞（时间少于10天）的病人，都是溶栓的对象。这种血管闭塞可以发生在原有血管，也可以发生在外科手术的移植血管。介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（2）绝对禁忌证急性内

6、脏出血最近发生过脑血管意外颅内肿瘤，或2个月以内曾做过神经外科介入手术严重高血压介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（2）绝对禁忌证凝血功能障碍糖尿病性出血性视网膜病变亚急性细菌性心内膜炎对链霉素过敏者介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（2）绝对禁忌证左心血栓形成者最近有链球菌感染者风湿热链球菌感染后的肾小球肾炎介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成1.适应证与禁忌证（3）相对禁忌证大的外科手术（2周内）分娩后状态最近有严重创伤介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(1)下腔静脉滤器植入健

7、侧股静脉置入双侧DVT,右颈静脉置入滤器上端置于下腔静脉内肾静脉下方1cm介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(2)置管方法患侧腘静脉为最常用置管前超声仪检查超声引导下穿刺静脉(Seldinger技术)介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(3)rt-PA给药方法rt-PA的配置灌注rt-PA溶栓药物灌注时间停止溶栓的指征介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成2.操作方法(4)溶栓治疗中的注意事项监测凝血指标，防止出血:APTT延长正常的1.5－3倍，即要求APTT值在50－90s之间，不能超过100s防止血

8、栓再形成:溶栓完成后24h内，需继续抗凝治疗介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成3.常见并发症及其处理出血：减少肝素和尿激酶用量，必要时停止溶栓、抗凝。导管周围血栓形成：尽可能使用小口径的溶栓导管，使用肝素化的导管。感染：尽早拔除导管。下腔静脉滤过器置放术下腔静脉滤过器置放术20世纪90年代初,美国安置滤器每年约为3～4万个,由于滤器的使用,下肢DVT的PE发生由60%～70%下降至0.9%