46、饱胃患者的麻醉处理（梁敏） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

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1、饱胃患者的麻醉处理海南省人民医院麻醉科梁敏（570311）饱胃（fullstomach）患者广义地是指未达到麻醉前禁食的要求、胃内有残留而需要立即进行麻醉手术的患者。事实上，并不是所有的患者达到了麻醉前禁食要求就是空胃患者。创伤、疼痛及有关药物，尤其是阿片类药物，均可减慢胃的排空。饱胃患者的麻醉风险在于胃内容物反流误吸引起急性呼吸道梗阻和继发性肺炎；此外由于酸性胃液刺激可引起支气管痉挛、肺间质水肿及肺透明膜变，而出现呼吸困难和发绀，临床上称为Mendelson综合征。一、反流误吸的病理生理（一）食管上、下两端存在功能性的括约肌此括约肌可使食管与咽喉、胃

2、相隔开，正常情况下食管下段括约肌（loweresophagealsphincter,LES）、食管上段括约肌（upperesophagealsphincter,UES）和保护性咽喉反射能有效地防止反流的发生。（二）产生反流、误吸的危险因素1.饱胃及胃排空延迟是产生反流、误吸的主要因素。2.麻醉可能是引起反流的促发因素。3.肥胖、颅内高压、胃肠疾患、呼吸道疾患、中枢神经功能障碍、老年患者等可显著影响胃肠道功能，也是导致误吸的重要因素。食管、呼吸道手术时，由于手术刺激也易产生反流误吸。4.气道保护能力下降5．口咽及鼻咽部分泌物和出血6．胃食管交接处解剖缺陷

3、（三）胃内容物误吸的后果分为三类与颗粒有关、与酸度有关细菌因素二、误吸的临床表现1．急性呼吸道梗阻2．Mendelson综合征3．吸人性肺不张4．吸人性肺炎三、麻醉前禁食与误吸的新认识在改良术前禁食标准的要求下，1998年ASA开始施行了一套有关术前禁食和药物治疗改变胃内容量或pH的指导原则。对健康的择期手术患者（包括儿童及成人，不包括产妇），术前清流质（水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等）的禁饮时间至少为麻醉诱导前2h；最晚可在麻醉诱导前6h进食少量食物（土司和清流质）。四、饱胃患者的麻醉处理（一）判断是否饱胃3(二)麻醉选择对饱胃患者应尽

4、量避免全身麻醉而应选择椎管内麻醉或神经阻滞麻醉。全麻时由于患者意识消失，当胃内容物呕出时容易被吸入肺内；椎管内麻醉和神经阻滞麻醉的患者处于清醒状态，即使出现呕吐也容易被患者从口内吐出。对容易误吸的手术患者，如果手术范围容许，采用区域阻滞或局麻可降低误吸的发生率。但如果区域阻滞后应用镇静药、或发生局麻药中毒、硬膜外或蛛网膜意外高平面阻滞，这种接受区域阻滞的患者仍然可能发生误吸。（三）麻醉前饱胃的处理方法1.胃管吸引2.体位选择机械通气患者，半卧位可明显减少误吸的发生。3.促进胃排空及增加pH的药物（四）全身麻醉术1.缩短气管插管时间全麻诱导后食管下段括约

5、肌松弛，胃内容物容易反流，因此早在20年前麻醉学家们就提出尽量缩短麻醉诱导时间，采用快速诱导（fastinduction）甚至超快速诱导(crashinduction)。对于那些有误吸可能而又不适合区域阻滞或清醒插管的患者，应采用静脉快诱导同时环状软骨加压的快速气管插管术。2.减轻琥珀胆碱的肌成束收缩为了避免琥珀胆碱的肌成束收缩以及肌成束收缩所造成的胃内压增加，在麻醉诱导前可给小剂量的非去极化肌松药非去极化肌松药罗库溴铵由于能在静脉注射后90秒钟产生肌松，增加了快速诱导时的安全性。3.环状软骨按压技术（Sellick手法）4.高容低压气管导管的使用5.

6、全身麻醉的管理有麻醉学者就饱胃患者的麻醉处理提出三项原则：麻醉诱导前预先给氧、气管插管时环状软骨按压、手术过程中行正压通气。正压通气使胃内容物不易反流误吸。术中还可以在喉镜直视下插入胃管，吸出胃内容物，进行冲洗或注入药物降低胃内酸度。也可用促进胃排空药或预防患者术后呕吐的药物。手术结束后气管拔管应慎重，应在患者完全清醒后方能拔除气管导管。拔管前应准备好吸引设备，以迅速吸出患者可能出现的呕吐物。五、误吸的处理（一）误吸胃内容物的检查误吸后的临床表现为广泛啰音、哮鸣音、呼吸急促、心动过速和低热等，气管内吸引有胃内容物、纤维支气管、支气管肺泡灌洗以及肺组织活

7、检等可加以证实。（二）如果麻醉患者发生误吸应采取的措施1.迅速将患者偏向一侧，采用30°头低位；2.吸出口咽内所有物质；3.吸入100%氧；4.气管插管及气管内吸引；5.机械通气或自主呼吸。3（三）误吸后的处理及治疗1.肺灌洗及抗生素使用2.免疫炎症反应的调节3．吸入一氧化氮（NO）4.血管活性药5.肺泡表面活性物质（PS）6.支气管扩张剂7．呼吸支持8.抗内毒素抗体和抗细胞因子抗体、抗CD18受体拮抗剂等。3