2、江苏省麻醉科质控工作的基本经验（曾因明） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

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1、江苏省麻醉科质控工作的基本经验江苏省麻醉科医疗质量控制中心主任曾因明江苏省麻醉科质控中心成立于2004年，几年来，在省卫生厅、省医院协侩、徐州医学院附属医院的领导和全省麻醉同仁的大力支持下，省麻醉质控中心认真深入地开展了全省麻醉质控工作，协助省卫生行政部门制定了《江苏省医疗机构医务人员三基训练指南（麻醉科）》、《江苏省医疗机构医务人员三基训练习题集（麻醉科）》，全身麻醉等4个临床技术管理规范，制定并修订再版了《江苏省医院麻醉科建设管理规范》，制定了《江苏省医院麻醉科建设管理评价标准与细则》，同时对加强麻醉科的建设与管理提出了一系列意见与建议，取得了明显成效，得到了卫生部医管司、省卫

2、生厅、省医院协会及全国同道的认可。现将我们八年工作的基本经验和体会与同道交流、分享。一、充分发挥质控中心的主体作用，促进麻醉科质量的不断提高图12009年福建省“三明事件”为麻醉医疗安全敲响了警钟，引起了卫生部门及全社会的高度重视。为加强对医疗质量的管理与控制，2009年卫生部发布卫医政发[2009]51号文件即《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知，江苏省卫生厅转发了这个文件并于2010年4月发布苏卫医[2010]49号文件即《江苏省医疗质量控制中心管理规定》及相关考核标准的通知，相关考核标准包括①《江苏省医疗质量控制中心考核标准（试行）》、②《江苏省医疗质量控制中心挂靠单位

3、考核标准（试行）》和③《江苏省省级质控对象所在单位参与质控工作考核标准（试行）》。江苏省卫生厅的文件及相关考核标准不仅明确了省质控中心的定位：即“经省卫生厅或省辖市卫生行政部门批准成立的对医疗机构相关专业的医疗质量进行控制与管理的组织”，并理顺了省卫生厅、省质控中心及其挂靠单位、质控对象及其所在单位之间的关系，即在省卫生厅领导下，挂靠单位的监督、管理、支持与保障下，所属医疗机构对质控对象的监督、管理与支持下，省质控中心对相关专业质控对象的医疗质量进行管理与控制，这就为麻醉科质控工作指明了方向，更为质控工作的法规化与规范化提供了重要的保障，为麻醉质控中心在质控工作中发挥主体作用奠定了

4、重要的基础。图1目前省麻醉质控中心的质控对象是全省85家三级医院的麻醉科，二级及其以下医院8在市卫生局的领导下由市级质控中心负责，省质控中心负有指导作用，因而在组织上已形成健全的全省质控网络（见图1：省级质控中心管理体系示意图）。图2根据省卫生厅文件的要求与规定，省医疗质量控制中心应通过以下工作发挥其主体作用，即：（1）制定规划、计划。质控中心要根据本专业的特点、质量管理现状和质控要求，研究制定质控总体规划和年度工作计划。总体规划内容包括专业医疗质量现状分析、质控总体目标和阶段性目标、实现目标的主要方法步骤、策略措施等。年度计划要根据规划的要求，对年度质控工作做出具体安排；（2）建

5、立健全质控指标体系。质控中心要根据法律、法规、规章、规范和常规结合本专业的特点和质量管理的现状制订质控指标体系。质控指标要突出重点，切实可行，要能及时、科学地反映本专业阶段性医疗质量状况及要求。各质控中心质控指标的拟定、修改与完善须经省质控办组织专家评估、初审后报省卫生厅审定；（3）信息收集与反馈。质控中心根据年度质控要求制定医疗质量信息报表。质控对象每月15日前上报上月信息报表。质控中心按季汇总分析，并于每季度第1个月20日前，将上一季度的医疗质量信息及分析评价结果集中反馈给质控对象所在医院及各市卫生局，同时报省质控办。省质控办于当月30日前汇总上报省卫生厅，同时每季度出一期质控

6、简报；（4）制定质量标准。各质控中心根据质控信息指标的运行态势，汇总分析本专业医疗质量指标的运行规律，制定本专业阶段性指标质量标准。依据统计学原理确定各项指标质控均值与阈值，绘制质量控制图，并在改进与完善指标体系与标准的基础上增加相应的单项或多项环节质量标准和以实施临床路径为主的单病种质量标准。在严格执行法律、法规、规章、规范的前提下逐步联合运用指标标准、质量目标标准和单病种临床路径质量标准控制的方法，不断提高质控工作的内涵与质量。质量标准由各质控中心拟定后，经省质控办组织专家评估、初审后，报省卫生厅审定；（58）评价与纠编。质控中心每月对收集的医疗质量信息进行汇总、分析，依据质量

7、标准作出初步评价，对出控且偏离度较大的及时通过电话、传真等方式沟通。每季度集中讨论一次，对参与质控医疗机构本专业质量标准执行情况与纠正偏离的情况进行分析、评价与反馈。须现场督促、核查与指导的可经省质控办提请省卫生厅同意后组织实施；（6）总结与改进。质控中心每年要写出本专业全年质控信息综合分析报告和质控工作总结。对全年本专业质控标准执行情况与纠正偏离的状况作出科学评价，对质控工作成效、存在问题及需要进一步改善的问题提出看法、对策与改进意见，报省质控办汇总后向省卫生厅报告