38、重视椎管内麻醉的风险的防范（谭冠先） 2011年全国麻醉质量控制论坛 江苏质控年会论文

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1、重视椎管内麻醉的风险的防范谭冠先椎管内麻醉已有100多年历史，经过长期、大量的临床实践，证明这是一种安全、有效的麻醉技术，广泛应用于外科、妇科、产科手术、手术后镇痛和疼痛治疗。但椎管内麻醉与全身麻醉及局部麻醉一样存在麻醉风险。即当手术采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉时，可能发生与麻醉实施相关的并发症及意外事件。同样，当采用椎管内麻醉技术行镇痛治疗时亦可出现与椎管内穿刺技术及治疗用药相关的并发症及意外事件。因此，必须加强椎管内麻醉风险防范，避免椎管内麻醉不良事件发生，降低椎管内麻醉相关并发症的发生率和及时有效处

2、理椎管内麻醉并发症，提高麻醉的安全性。一、麻醉风险的概念围术期风险是指患者接受手术治疗时在手术麻醉过程中或术后恢复期间可能发生与手术、麻醉或患者疾病（包括基础疾病和合并疾病）有关的并发症及意外事件的危险性。麻醉风险即围术期患者的危险和麻醉医师的职业风险。是指围术期发生与麻醉实施有关的，对患者机体造成损害的麻醉并发症和麻醉意外事件危险性。围术期风险和麻醉风险二者有着密切的内在联系。麻醉风险是一种潜在的性存在的因素，贯穿整个围术期，包括术中（麻醉过程）和术后（麻醉恢复过程），在实施麻醉过程中都存在发生麻醉相关并

3、发症或意外事件的可能性。患者接受手术而需要麻醉时，不论何种麻醉技术都存在一定的麻醉风险，因此，临床麻醉工作是一种与患者生命息息相关的崇高的事业，也是一种高风险的职业。麻醉科医师必须牢牢树立麻醉风险意识，以良好的医德和社会主义人道主义精神、全心全意为患者服务，千方百计防范麻醉风险，避免麻醉并发症和不良事件的发生。二、影响围术期风险的因素影响围术期风险有患者因素、麻醉因素和手术因素。这三者既各自独立又相互影响。围术期风险常常是由具体的麻醉、患者和手术三种因素共同作用的结果。围术期麻醉风险是否出现，除麻醉自身的因

4、素外多数与患者的基础疾病或合并疾病有关，手术因素是增加麻醉风险的重要方面。5（一）、患者因素患者因素是影响围术期发病率和死亡的的重要原因。研究表明，患者的年龄、性别、体格评分（ASA分级）、基础疾病、合并疾病等因素都可影响手术或麻醉风险。患者的ASA评级越高，麻醉手术的风险就越大，围术期死亡率也越高。合并高血压、心肌梗死的患者围手术麻醉风险会显著增加。此外，心脏病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、癌症等都是高风险因素。对儿科和老年人群围手术风险的研究表明非常幼小的婴儿和65

5、岁以上，尤其是90岁以上老年患者的麻醉风险显著增加。患者术后管理的好坏对围术期风险有很大影响。不论何种麻醉方法，术后均可能发生低氧血症、低血压、血栓形成、心肌梗死等并发症。因此，加强麻醉恢复期和术后护理、监测和必要的治疗十分重要。（二）麻醉因素麻醉本身的潜在风险因素主要有：①麻醉对患者生理的影响；②麻醉药物的毒副作用；③麻醉技术的创伤性；④麻醉设备的缺陷和故障；⑤麻醉操作与管理失误；⑥麻醉医师的人为因素；⑦其它与麻醉相关的因素。迄今为止，仍无理想的麻醉药物或理想的麻醉方法。椎管内穿刺是一种创伤性技术（微创技

6、术）而且目前仍然是凭解剖学和麻醉医师的经验进行操作，因此，误伤血管、神经的风险依然存在。椎管内麻醉时阻滞交感神经所产生的生理效应可能引起低血压或心动过缓的并发症。局部麻醉虽然不断改进，但其毒副作用仍然存在，尤其在误入血管时。因此，椎管内麻醉时，熟悉和掌握局麻药和辅助药物的作用及麻醉者的技术水平十分重要。椎管内麻醉相关的严重循环抑制和神经损害等已引起注意，但预防措施仍需进一步加强。椎管内麻醉时给予辅助静脉镇静药或阿片类镇痛药，引起呼吸抑制、严重缺氧是导致心搏骤停的主要原因之一。麻醉相关风险的研究表明，麻醉后呼

7、吸抑制是麻醉相关死亡或术后持续昏迷的主要原因。这种情况虽然主要发生在全身麻醉，但椎管内麻醉术中辅助用药过量时或镇痛用药过量时可能发生同类情况。麻醉医师的行为可能会全部或部分导致围手术期麻醉相关意外、并发症或患者死亡。但麻醉医师正确、精细的麻醉处理不仅可避免麻醉本身风险的出现也可能避免或降低与患者疾病和手术因素相关的风险。因此，麻醉医师的职业道德、基础理论、技术水平和临床经验等素质十分重要。5（三）手术因素手术因素对麻醉风险的影响主要有以下几方面：①手术前准备不充分，如：高血压、糖尿病患者术前未经系统治疗，未

8、控制症状。低血容量、低血钾未予适当纠正等；②手术创伤、失血、应激反应；③手术计划不周，手术中临时改变手术方法，随意扩大手术范围和延长手术时间；④手术医师操作失误，造成的大出血，休克、气胸等。有研究表明，急诊大手术，尤其老年患者急诊手术，手术和麻醉相关风险都会显著增加。颅脑手术，胸、腹腔手术的风险显著高于浅部手术。其中心血管手术的风险性最高。手术因素对围术期风险及椎管内麻醉风险的影响详见第六章。三、椎管内麻醉的潜在