肾病治疗(三)精品医学ppt课件

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1、肾上腺皮质激素与免疫抑制剂的正确应用一、掌握好治疗适应证二、合理使用药物三、有区别地进行个体化治疗激素及细胞毒药物治疗适应证适应证存在争议非适应证原发性肾小球疾病：肾病综合征慢性肾炎急性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病小血管性肾炎HBV相关肾炎肾淀粉样变Goodpasture综合征骨髓瘤肾病甲基强地松冲击治疗适应证急进性肾炎:Ⅱ型及Ⅲ型重症狼疮活动:狼疮脑狼疮性肾炎肾功能急剧坏转血小板明显减少有出血倾向心肌受累致心率紊乱或重度心衰重症ANCA相关性小血管炎:肾功能急剧

2、坏转或咯血等难治性肾病综合征:仅适于某些病理类型环磷酰胺冲击治疗适应证较肯定的适应征：狼疮性肾炎肾间质炎症重者重症ANCA相关性小血管炎有争议的适应证：原发性肾病综合征间质性肾炎一、掌握好治疗适应证二、合理使用药物三、有区别地进行个体化治疗类固醇激素的合理使用（一）类固醇激素常规治疗：开始用量要足(强地松始量1mg/kg/d,40mg/d以上剂量应服12周）减药速度要慢（每2∼3周减前用量的1/10）维持用药要久（20mg隔日顿服，共服半至1年或更久）类固醇激素的合理使用（二）甲基强地松冲击治疗：0.51g溶于20

3、0ml葡萄糖液中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为1疗程，37日后进行下一疗程，共用13个疗程环磷酰胺的合理使用（一）环磷酰胺常规治疗：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达68g时停药环磷酰胺的合理使用（二）环磷酰胺冲击治疗：1g溶于200ml葡萄糖液中静脉点滴，每月1次，共6次，然后改每3月1次，再6次。除此而外，还有多种用法无论哪种用法，冲击初最好先用一次小剂量(0.4g)探路，以免特异体质者发生严重骨髓抑制其他细胞毒药物的合理使用（一）盐酸氮芥：由1mg/次渐增至5mg/次，然后即5mg/次

4、，每周静脉注射两次，直至累积量达80110mg停药苯丁酸氮芥：0.10.2mg/kg/d口服，共服3个月其他细胞毒药物的合理使用（二）硫唑嘌呤：2mg/kg/d口服，常用于继发性肾小球疾病治疗霉酚酸酯（商品名为骁悉）：现正试用于原、继发性肾小球疾病治疗，国内参考剂量为1.02.0g/d，分两次（1次/12小时）空腹口服环孢素A的合理使用5mg/kg/d，分两次口服，维持血浓度谷值于100200ng/ml，服3月后逐渐减量，再服36月停药同服钙通道阻滞剂能预防其急性肾毒性发生，服药过程中，若SCr值上升超过基础值

5、30%时应减药一定要熟知各种药物副作用，密切进行观测，并采取措施预防。一旦有明显副作用出现即应及时减药或停药一、掌握好治疗适应证二、合理使用药物三、有区别地进行个体化治疗应根据肾脏病病理类型、并参考病人年龄、体表面积、体质及有无相对禁忌症等，有区别地、个体化地制定治疗方案原发性肾病综合征治疗（一）微小病变病及轻度系膜增生性肾炎：应争取将肾病综合征完全治疗缓解。初治者可单用激素；复治者宜激素加细胞毒药物治疗；疗效不佳时可应用环孢素A原发性肾病综合征治疗（二）膜性肾病：Ⅱ至Ⅳ期病例疗效不佳，是否应该用激素加细胞毒药物治疗，意

6、见不统一。若治，不宜一昧追求消除尿蛋白，因为这些病人多属中老年，极易发生严重药物副作用但是，约半数Ⅰ期膜性肾病病人有可能治疗缓解，故对他们应予正规激素加细胞毒药物治疗，甚至使用环孢素A原发性肾病综合征治疗（三）系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重症系膜增生性肾炎：至今无良好治疗方案，疾病预后差原发性肾病综合征治疗（四）对肾功能良好者，可采用激素及细胞毒药物正规治疗，甚至用四联治疗（激素、细胞毒药物、抗凝药及血小板解聚药）。不过，疗程完成后即使疗效不好（仅少数显效）也应及时减药，以免严重副作用发生。最后可留下维持量

7、激素、ACE抑制剂及血小板解聚药，以延缓肾功能损害进展对肾功能已损伤者，多数学者不主张再用激素及细胞毒药物治疗狼疮性肾炎治疗（三）Ⅴ及Ⅵ型狼疮性肾炎：Ⅴ及Ⅵ型狼疮性肾炎情况却与Ⅰ至Ⅳ型不同。治疗后系统性红斑狼疮活动虽能被控制，但是肾脏病变未必能随之改善，即Ⅴ型病人尿蛋白未必能显著减少，Ⅵ型病人肾功能未必能本质性好转所以，这两型病人不宜过度追求肾炎治疗疗效，而应以控制系统性红斑狼疮活动为主要治疗目标狼疮性肾炎治疗（一）对狼疮性肾炎病人治疗应争取达到两个目标：1．控制系统性红斑狼疮活动2．促使狼疮性肾炎缓解狼疮性肾炎治疗（二

8、）Ⅰ至Ⅳ型狼疮性肾炎：对Ⅰ至Ⅳ型狼疮性肾炎病人进行治疗，应争取同时达到上面两个目标。因为当系统性红斑狼疮活动被控制后，这些肾炎也常随之好转，乃至缓解有时Ⅳ型狼疮性肾炎病人已出现急性肾功能衰竭，需要透析治疗，但是狼疮活动被控制后，他们的肾功能也常能复常