crrt在危重病人中的应用

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1、CRRT在危重病人中的應用山東省立醫院ICU一、發展歷史1977年Kramer等首先提出了連續性動靜脈血液濾過(CAVH)並應用於臨床。1979年Bambauer-Bishoff提出連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，並逐漸取代CAVH。1980年Paganini提出緩慢連續性超濾(SCUF)，主要原理是以對流的方式清除溶質。1984年Geronemus等首先應用纖維膜中空透析器進行連續性動-靜脈血液透析(CAVHD)，4年後又採用高通量透析器進行CAVHD。1987年Uldall提出連續性靜脈-靜脈血液透析(C

2、VVHD)，它能更多地清除小分子物質，與其他方法相比每小時平衡液量減少。為了彌補CAVH對氮質清除不足的缺點，在CAVH的基礎上發展起來了連續性動-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)。該技術不僅增加了對小分子物質的清除率，還能有效地清除大中分子物質，使溶質清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究顯示，如果持續進行CVVH，每天輸入置換液>50L，能使血漿細胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過(HVHF)。1998年Tetta等提出連續性血漿濾過吸附(CPFA)，其方法是用血漿濾過器連續分離血漿，濾過

3、的血漿進入包裹的碳或樹脂吸附裝置，淨化治療後的血漿再經靜脈通路返回體內。經過20多年的臨床實踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列治療模式統稱為連續性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)，目前CRRT系指各種可以連續緩慢清除水和溶質的治療方法。CRRT作為一種新技術，在重症急性腎功能衰竭、全身炎症反應綜合征(SIRS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能障礙綜合征(MODS)和急性壞死性胰腺炎等危重病的救治中已經和正在發揮其獨特的優勢，成為現代搶救危重

4、病患者的主要措施之一，與機械通氣、全胃腸外營養(TPN)等是臨床醫學重要的進展之一，由於其臨床應用已遠遠超出傳統的腎臟病範疇，近年主張應之稱為持續性血液淨化(continuousbloodpurification,CBP)更合適。二、CRRT的清除機制及常用治療模式1．CRRT治療時各種溶質的清除機制代表物質清除機制小分子溶質（MW<300）尿素氮、肌甘、氨基酸瀰散（CVVHD）對流（CVVH）中分子溶質（MW500～5000）vitB12、萬古黴素對流小分子蛋白（MW5000～50000）炎性介質對流吸附大分子蛋

5、白（MW>50000）白蛋白對流瀰散(diffusion)：由於半透膜兩側的溶液濃度差，使溶質從濃度高的一側跨膜移動到濃度低的一側，逐漸達到膜的兩側溶質濃度相等。透析主要利用瀰散原理。對流(convection)通過濾膜兩側壓力差，物質隨水的跨膜移動而移動。血液濾過主要利用對流原理。2．目前CRRT常用的治療模式*緩慢持續超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)*持續靜（動）-靜脈血液濾過(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltratio

6、n,CV(A)VH)*持續靜（動）-靜脈血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,CV(A)VHD)*持續靜（動）-靜脈血液透析濾過(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,CV(A)VHDF)*持續靜-靜脈高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)*血漿置換（plasmaexchange,PEX）*血漿吸附灌流(plasmaabsorp

7、tionandperfusion,PAP)三、CRRT的特點1、血流動力學穩定　　CRRT與傳統的普通間歇性血液透析(IHD)相比，其優點為連續性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，淨超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，從而一般對血流動力學影響較小，更符合生理情況，耐受性良好。而IHD治療時，短時間內清除大量液體，通常會引起血流動力學不穩定，不利於腎功能的恢復，使生存率降低。尤其是血流動力學不穩定的患者，通常難以在IHD治療中清除較多的液體。在急性腎功能衰竭的腎替代治療

8、中，CRRT可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注。CRRT也可能導致容量大量丟失，故在治療中要嚴密監測出入量。CRRT時血液溫度可能降低，是否有利於血流動力學穩定尚無定論。對顱內壓的影響：嚴重神經創傷、神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人，常常在發生腦水腫的同時伴發急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發生失衡綜合症，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱