临泽镇2010年新型农村合作医疗门诊统筹实施办法

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1、临泽镇2010年度新型农村合作医疗门诊统筹实施办法为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）门诊补偿管理，充分发挥基金使用效率，积极引导参合农民及时就近就医。根据市政府办公室关于印发《2010年度新型农村合作医疗补偿方案的通知》（邮政办发[2010]55号）文件精神，结合我镇实际，特制定本实施方案。一、基本原则：（一）以收定支，保障适度。保障门诊基本医疗，满足参合患者常见病、多发病的门诊医疗需求，做到以收定支，保障适度，收支平衡。（二）合理定点，乡村为主。以镇、村两级定点服务机构门诊服务为主体，引导参合患者及时就近就医。

2、（三）门诊统筹，兼顾慢病。实施普通门诊与一般特殊病种门诊同步统筹的办法。（四）总额包干，统一管理。镇、村定点服务机构实行“总额包干，超支或结余部分按半统筹滚存使用”的办法。即：按市合管办包干分配金额98.05万元进行镇村资金的合理支配。对参合患者实行“日限额、年限额”的补偿方式，双向控制门诊费用的不合理增长。二、基金来源、用途、使用和管理1、基金来源：门诊统筹资金由市合管办统一管理，以当年度参合人口数为基数，按人均30元标准提取作为门诊统筹基金，分为普通门诊（含一般特殊病种）统筹基金、特殊门诊统筹基金以及门诊风险基金。2、基金用

3、途：普通门诊统筹基金主要用于参合患者在市、镇、村三级定点服务机构所发生的门诊费用补偿；特殊病种门诊统筹基金主要用于符合门诊特殊病种条件的参合患者所发生的费用补偿。3、基金使用：(1)、补偿比例按市政府文件执行；（2）、参合人员跨乡镇、跨村发生的门诊费用，就诊医院应给予补偿。4、基金拨付、管理：市合管办按月拨付各乡镇普通门诊统筹资金，当月超支资金在次月拨付时相应扣减，结余资金待年底统一结算；每月26-27日，各村卫生站将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》上报镇合管办审核备查，做好日常资金的解缴工作。-4-三、费用结算补

4、偿程序（一）市级门诊补偿流程：1、参合患者凭《合作医疗证》到市级定点服务机构就诊，收款缴费时，收费员先将“合作医疗证号”输入“新农合门诊实时结算系统”，选择并确认参合患者，结算补偿同门诊收费同步进行，由计算机自动测算补偿金额，在应交款中直接减免，原始票据交由参合人员留存。2、门诊收费处每日由计算机生成《门诊日补偿情况汇总表》，报送院财务科进行核对。3、院财务科每月25日将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》报市合管办，经审核后，办理资金拨付手续。（二）乡级门诊补偿流程：1、参合患者凭《合作医疗证》到乡级定点服务机构就诊

5、，收款缴费时，收费员先将“合作医疗证号”输入“新农合门诊实时结算系统”，选择并确认参合患者，结算补偿同门诊收费同步进行，由计算机自动测算补偿金额，在应交款中直接减免，原始票据交由参合人员留存。2、门诊收费处每日由计算机生成《门诊日补偿情况汇总表》，报送院财务科进行核对。3、院财务科每月25日将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》报市合管办，经审核后，办理资金拨付手续。4、5月25号前发生的市、乡两级门诊费用，由各参合患者带费用票据、《合作医疗证》、身份证等材料到本镇合管办结算（5月26号开始）。（三）村级门诊补偿流程：

6、1、5月26日开始,参合患者凭《合作医疗证》到村级定点服务机构就诊，工作人员在确认参保后，核算、收费，实行即时补偿,费用实行包干,按照乡村医生用药结构及近三年的报销情况,比例不超过业务收入的15%。2、村级定点服务机构每日生成《门诊日补偿情况汇总表》，装订备查。3、村级定点服务机构每月26-27日将《门诊月补偿情况汇总表》和《门诊月补偿明细表》上报镇合管办，审核备查。4、5月26号前发生的村级门诊费用，按就诊医疗机构，由各参合患者带费用票据、《合作医疗证》、身份证等材料于当年年底(具体时间另行通知)到村级定点服务机构结算。四、门

7、诊费用的补偿比例、标准（一）普通门诊：-4-1、村级门诊：（1）不设起付线；（2）补偿比例:25%（仅补偿江苏省乡村医生用药目录内的药品费）；（3）每人日补偿限额：20元（不足的按实补偿，下同）；（4）每人年补偿限额：150元（不足的按实补偿，下同）。2、乡级门诊：（1）不设起付线；（2）补偿比例：25%；（3）每人累计日补偿限额：20元；（4）每人累计年补偿限额：150元。3、市级门诊：（1）不设起付线；（2）补偿比例：20%；（3）每人累计日补偿限额：20元；（4）每人累计年补偿限额：200元。（二）特殊门诊：分为一般特殊病

8、种和重大特殊病种门诊，其中，一般特殊病种按《高邮市新型农村合作医疗门诊特殊病种管理办法》文件规定的补偿标准，由乡镇统一处理。重大特殊病种须经市合管办指定的市级定点服务机构认定后，方可按规定标准处理。（三）标准：按市合管办门诊包干分配金额98.05万元，结合本镇合