西乡塘区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案

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1、南宁市西乡塘区新型农村合作医疗管理委员会文件西新农合委〔2014〕2号南宁市西乡塘区新型农村合作医疗管理委员会关于印发《西乡塘区2014年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》的通知各镇政府、各有关街道办事处、各卫生院、村卫生室、各新型农村合作医疗办公室：　　《西乡塘区2014年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》经城区领导研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。2014年4月22日-9-西乡塘区2014年新型农村合作医疗门诊统筹实施方案为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区

2、人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（桂发〔2009〕29号）和卫生厅、财政厅《关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知》（桂卫基卫[2014]3号）文件要求，全面加快推进新农合政策实施，不断巩固和完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），根据自治区医改工作安排，结合我城区实际，特制定方案如下：一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实党的十八大报告及十八届三中全会精神，在逐步提高新农合筹资标准基础上，构建科学合理的补偿模式，增强保障能力。充分发挥新农合基金互助共济作用，减少门诊家庭帐户基金沉淀，进一步提高新农合基

3、金使用效率，扩大新农合受益面，鼓励参合农民有病早治，提高门诊服务利用率，提高农民健康水平。二、基本原则（一）在确保收支平衡的前提下，尽最大限度保障。合理分配住院统筹和门诊统筹基金，增强基金风险共担能力；科学制定补偿标准和补偿方式，实现参合农民最大程度受益；保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大受益面的同时提高受益程度。-9-（二）合理引导，提高门诊服务利用率。充分发挥乡镇卫生院、村卫生室门诊服务的主体作用，引导病人就近就医、有病早治，切实做到“小病不出村镇”；因病施治，有病多补，无病不补。（三）全面推行门诊统

4、筹基金总额预付预算管理，有效控制医药费用。科学设计补偿方案，实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，同时对定点医疗机构采取“总额包干、限额预付、超支不补”的措施，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。（四）便民利民，强化监管。推进信息化建设，提高管理效率；实行即时结报，简化服务程序；加强监管，保证基金安全。三、基金筹集与管理（一）按当年扣除风险基金后统筹基金总额的25%比例用作门诊统筹基金。（二）实行门诊统筹后不再设立家庭帐户。原家庭帐户仍有结余的予以保留，继续使用，用完为止。（三）门诊统筹基金只能用于参合农民在西乡塘区乡镇（街道）和村门诊统筹定点医疗机

5、构发生的普通门诊费用的补偿。（四）门诊统筹基金由新农合管理中心统一管理。四、补偿范围（一）参合农民因病在西乡塘区乡镇（街道）和村新农合门诊统筹定点医疗机构门诊就医的医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。（二）自治区允许卫生院和村卫生室使用的药物纳入门诊补偿范围,其余药品不予补偿。（三）诊疗项目和医用材料的补偿范围按当年我城区新农合的基金补偿技术方案执行。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿。（四）高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、结核病、尿毒-9-症、肾病综合症、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏

6、症、重症精神病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。（五）原则上门诊统筹补偿范围仅限于乡镇、村两级医疗机构。在城区级以上（含城区级）新农合定点医疗机构和非定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。（六）其它不予报销的范围按《南宁市西乡塘区2014年新型农村合作疗基金补偿技术方案》执行。五、补偿标准（一）门诊统筹费用补偿不设起付线。（二）单次门诊费用按以下规定比例给予补偿：1、乡镇级单次门诊费用按50%补偿,不设单次封顶限额，补偿达到封顶线限额后，费用自付。2.村级单次门诊费用按50%补偿，每次补偿封顶20元，补偿达到封顶线限额后，费用自付。（三

7、）每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为120元。（四）门诊报销规定:1、门诊统筹报销方式。门诊补偿实行即时结报，即由定点医疗机构先行垫付就诊病人门诊医药费用中应由门诊统筹基金补偿的部分，超过门诊统筹补偿部分由就诊病人自付。定点医疗机构垫付的费用由定点医疗机构与新农合经办机构定期结算。参合农民就诊时应提供身份证明或户口薄、合作医疗证等相关材料。定点医疗机构即时结报时应查验就诊病人身份和参合证明材料，准确核算门诊总费用、可补偿费用和实际补偿额。2、家庭帐户报销方式。-9-2012年起不再设立家庭帐户，原有家庭帐户内基金予以保留，门诊或住院医药费用自费部分均可