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1、恶性梗阻性黄疸的围手术期营养支持作者:解放军普通外科研究所发表日期:2008-02-01营养支持是近代外科领域的重大进展之一。由于肝脏、胆道在机体营养吸收和代谢中的重要性,恶性梗阻性黄疸病人营养不良的发生率很高。良好的围手术期营养支持对提高手术成功率、改善病人的疗效及生活质量均有显著意义。一、恶性梗阻性黄疸病人的营养和代谢改变肝脏是人体各种物质的代谢中心,胆道是肝脏的分泌、排泄通道,胆汁直接参与摄入营养物质的消化、吸收。胆道的梗阻不仅影响病人的消化和吸收功能,反过来还可影响肝脏。因此,恶性梗阻性黄疸病人的营
2、养改变不仅具有恶性肿瘤营养改变的共性,还兼有消化道外科和肝胆外科的特殊性。影响恶性梗阻性黄疸病人营养不良及恶病质状态发展的因素很多,例如:肿瘤的局部压迫可导致十二指肠排空障碍或梗阻;肿瘤病人往往有味觉异常,加之肿瘤细胞释放的恶液质素(cachectin)可作用于下丘脑的喂养中枢而导致厌食;肝功能障碍的病人由于不能清除肿瘤无氧酵解葡萄糖而产生的乳酸,更易发生恶心和厌食;低效耗能的乳酸循环活性增加是恶性肿瘤的代谢特点之一,病人的乳酸循环活性越高,能量消耗越大,体重减少也越明显;化疗药物既可作用于中枢的化学受体感
3、受区,又可作用于胃肠道,从而导致恶心、呕吐和厌食。营养不良的病人对化疗药物的降解和排泄功能常有障碍,恶性循环的结果可能加重病人的恶液质,使病人发生更严重的营养障碍。恶性梗阻性黄疸病人的胰岛素反应降低,加之肝脏处理葡萄糖的功能受损,病人糖耐量下降,易发生高血糖。肌肉和肝脏中内源性糖原储备较少,稍有饥饿即可耗尽,而神经细胞和红细胞对葡萄糖的利用仍在进行,机体分解蛋白质进行糖异生。在非癌症病人,肌肉蛋白质分解逐渐由脂肪代谢所代替,脂肪酸转化为酮体为机体供能,从而节省肌肉蛋白。而在恶性梗阻性黄疸病人,这些适应机制不
4、起作用。其结果是,葡萄糖产生增加,同时蛋白质分解也增加,机体氮丢失,血清氨基酸谱异常。约有30%～100%的进展期恶性肿瘤病人呈负氮平衡。二、营养支持的时机1.手术前营养支持:绝大多数恶性梗阻性黄疸病人需接受手术治疗或其它侵入性治疗。营养不良的病人术后易发生切口裂开、愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延缓和恢复缓慢等并发症。手术后机体处于应激状态,基础代谢率增高,分解代谢明显增加,而机体利用外源性氨基酸和能量的代谢功能受限。这一复合因素降低了术后营养支持的效果,难以纠正术后的净分解代谢。虽然手术操作技术的改进
5、能降低术后并发症的发生率,但营养状态与并发症的发生有密切的关系。相关文献报道中也有作者认为,术前营养支持并不能降低术后致病率和手术死亡率。这可能与营养支持的方法、时间的长短有关。虽然关于术前营养支持的时间尚无完全一致的意见,但一般认为在7～14d。时间过短,则营养支持难以达到预期效果。术前营养支持是否有效,应根据营养监测指标来判定。一个有效的指标是扩充的细胞外液间隙收缩(水肿消退),故病人的体重可能不增加,甚至有所下降。因此,白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等是主要的判定指标。严重梗阻性黄疸病人术前需通过减黄措施
6、来改善肝功能,这对提高营养支持的效果有重要意义。在那些白蛋白无改善的病人,术后有较高的致病率和死亡率。延长营养支持的时间将降低术后并发症的发生率。2.手术后营养支持:手术后营养支持通常适用于以下4类病人:术前因营养不良曾给予营养支持,术后需继续给予,直至能恢复口服饮食;术前有营养不良,但因某些原因而未行营养支持,术后短期内又不能获得足够的营养;术后发生并发症如肠瘘、胰瘘、严重感染等;术后因化疗、放疗等而导致恶心、呕吐和厌食,不能摄取足够的营养。恶性梗阻性黄疸病人往往需要接受复杂的手术,手术创伤大,术后初期机
7、体处于严重应激状态,体内促分解代谢激素分泌增多,而胰岛素的分泌减少或正常,导致糖原分解和异生均增加,体内出现高血糖。同时,体内的胰岛素阻抗现象致使葡萄糖利用产生障碍,这与饥饿时发生的营养障碍有所不同。体内分解激素增加导致机体蛋白分解加剧,骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸。其中,支链氨基酸是在肝外氧化供能的氨基酸。同时,在严重应激状态下肝脏利用氨基酸的能力下降,血中支链氨基酸减少,其它氨基酸尤其是苯丙氨酸和丙氨酸增加,尿中尿素氮的排出量明显增加,出现负氮平衡等现象。在这一阶段,病人往往合并有水、电解质和酸碱平
8、衡紊乱,易产生水、钠潴留,并发代谢性酸中毒。而且,机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。在这种情况下不适当地进行营养支持,不但不能达到营养支持的目的,反而会引起更多的代谢紊乱。因此,在手术创伤后的治疗初期,主要是维持内稳态的平衡。根据病情的严重程度和肝脏功能状况适当给予能量和蛋白质,其目的是防止机体过度消耗。待病情(呼吸、循环等)平稳,维持水、电解质和酸碱平衡48h后,再根据营养测定的结果,按病人的营养需
