下肢静脉曲张的外科治疗

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1、下肢静脉曲张的外科治疗下肢静脉曲张指下肢浅静脉的伸长和迂曲，是常见病和多发病。其治疗方法经历了传统的高位结扎加剥脱术为主流的治疗过程，目前正朝向微创治疗的变迁，使静脉曲张的治疗有了一个飞跃的发展。本文结合作者的工作经验对此做一综述。1．下肢静脉曲张的治疗演变早在公元前1550年就有大隐静脉的文字记载。公元前Hipprocrate描述小腿溃疡患者，在治疗时不应站立。Trendelenbury于1891年首先采用大隐静脉高位结扎术，再此基础上，Homans于1916年并用剥脱曲张静脉，直到1938年Linton采用结扎交通支静脉术

2、，奠定了后来原发性下肢静脉曲张的经典的根治性手术。1997年Diomed公司生产的激光治疗仪用于损害面部病变血管，1999年美国血管外科专家RobertMin率先报告用激光治疗大隐静脉，此后全球多家医院相继开展。在中国，北京、上海等大城市医院于2001年先后应用开展这一微创技术[1-6]。2．保守非手术疗法[1-3]方法包括穿弹力袜，用弹力绷带包扎，抬高患肢，适当休息，减少久站。适用于早期轻度下肢静脉曲张的病人，妊娠期妇女，或年老合并有其它严重疾病不能手术者，妊娠期妇女分娩后症状可自行消失。弹力袜应具有远侧高而近侧低的压力差，

3、以利于血液回流。每天早晨下床前，先将双腿抬高以减少表浅静脉血流，然后穿上弹性袜，以防静脉曲张持续恶化。孕妇可以穿特制弹性袜，有些女性的静脉曲张会在产后因腹压降低而减轻或消失。硬化剂注射压迫法[2，5，6]适用于术后残留的曲张静脉，手术后局部复发，下肢曲张静脉症状较轻者。所用的药物有5%的鱼甘油酸钠，酚甘油液（2%酚溶于25%-30%甘油液中），50%的葡萄糖溶液，20%-30%NaCl溶液等。应用注射加压法，将硬化药物注射入曲张的静脉内后以绷带加压包扎之，可使静【作者单位：北京清华大学第二附属医院血管外科邮编100039Tel

4、：01086214220Email：shiyanr@yahoo.com】脉壁相互粘连并使静脉纤维性闭合而愈合。硬化剂注射法的禁忌证有局部严重淤滞性皮炎或感染，卧床休息的病人，妊娠妇女，白塞综合征等[6]。其常见的并发症有注射液外渗形成持久性痛性血栓、过敏，深静脉血栓形成和复发。因此其应用受到限制。3.手术疗法3．1传统的手术疗法手术疗法包括大隐静脉高位结扎术、剥脱术和交通静脉支结扎术等，旨在阻断静脉血倒流，逆转血液倒流引发的一系列病理变化，纠正异常的血流动力学。因此，手术是处理静脉曲张的根本方法，凡是有症状而无禁忌症者均应手术

5、。禁忌症包括不能耐受手术者如年长体弱、孕妇，手术区有急性炎症，深静脉闭塞而浅静脉代偿。对于单纯性的下肢静脉曲张，一般采用高位结扎加剥脱术；对于多发曲张静脉，并有交通静脉机能不全者，或术后复发者，则用高位结扎加剥脱和结扎筋膜下交通静脉。大隐静脉高位结扎加剥脱术使用于下肢浅静脉瓣膜和交通支功能关闭不全，但深静脉必须通畅。3.1.1大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于下肢静脉瓣膜功能不全和深静脉功能小于II级，即下行性下肢深静脉造影，造影剂逆流到膝关节以上。大隐静脉高位结扎可以结扎股内侧静脉和股外侧静脉，保留旋髂浅静脉、腹壁浅静脉和阴部外

6、静脉。因为前二支静脉血流方向为自上而下，而阴部外静脉的血流是接近水平，此三属支静脉临床上几乎无静脉曲张。而经静脉造影确诊的原发性大隐静脉曲张，临床表现仅局限于小腿或大腿的中下段，五大属支静脉无曲张，所以有学者建议行保留5大静脉属支的次高位结扎和剥脱术[7]。大隐静脉复发率在大隐静脉高位结扎加剥脱术后，单纯大隐静脉高位结扎后Sarin[9]报告分别为18%，45%，而Dwerryhouse[10]报告分别为29%，71%。复发可在单纯大隐静脉高位结扎手术3月后发生。况且，手术时血管破坏大，切口多，需用硬膜外或全麻，病人痛苦大，并

7、发症多，病人住院时间长，此手术目前有被微创激光加旋切术替代的趋势。3.1.2大隐静脉高位结扎和缝扎术大隐静脉高位结扎后，可经皮浅静脉连续环行缝扎远端大隐静脉，美观，无创口，不留疤痕；缺点是术后缝扎处疼痛，难以根治严重的静脉曲张。3.1.3结扎交通支静脉（Linton手术）有足靴区色素沉着、溃疡提示交通支静脉功能不全，治疗方法是结扎交通支静脉，可通过静脉造影确定功能不全的交通支静脉位置，于胫骨后缘1-2cm，踝部后上方做纵切口，切断并结扎交通静脉。交通静脉也可采用腔镜下交通静脉结扎术（SEPS），直视下准确结扎；深部静脉瓣膜功能

8、不全则采用血管镜下血管腔外瓣膜修复术，避免腔外修复术的盲目性。3.1.4高位结扎加电凝治疗术电凝术的原理是电凝破坏曲张的静脉内膜，从而形成血栓造成栓塞纤维化，达到治疗目的。方法为在内踝处作一小切口，分出大隐静脉主干，从近端置入电凝器到腹股沟。在大隐静脉进入股静脉0.5公分处结