阴茎鳞状细胞癌治疗中的淋巴结清扫

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1、阴茎鳞状细胞癌治疗中的淋巴结清扫发表者：朱耀 3575人已访问 阴茎鳞状细胞癌是阴茎癌中最常见的病理类型，占95%以上。在卫生习惯差和不作包皮环切的地区，阴茎鳞癌可占到所有恶性肿瘤的10-20%[1]，仍是一个重要的健康问题。许多泌尿系统的恶性肿瘤，一旦有淋巴结转移就必须采取全身性的治疗，单用局部治疗无法治愈。但阴茎鳞癌并不相同，其在远处播散之前有较长时间的局部病变期，对有限转移灶的清扫可以达到治愈的效果。本文就阴茎鳞癌治疗中的淋巴结清扫的指征和范围做一综述。 淋巴结清扫的意义 统计37年来的数据发现，阴茎

2、鳞癌最重要的预后因素就是淋巴结有无累及和累及程度。无腹股沟淋巴结转移的病人5年生存率平均为73%（46%-100%），有转移但被切除的病人中，少量转移（转移淋巴结＜2个）的5年生存率为77%（89/115），而转移范围大的仅为25%（26/102）[2]。侵犯至淋巴结外也是预后不良的指标，多发生于转移淋巴结大于4cm时，Ravi [3]发现此类病人清扫术后仅6%存活5年。另外盆腔淋巴结累及也是重要的预后信息，此类病人5年生存率仅10%。综合而言，符合以下病理标准的病人通过淋巴结清扫可能达到治愈：（1）腹股沟

3、淋巴结转移较少（＜2个），（2）单侧腹股沟淋巴结累及，（3）没有扩散至淋巴结以外，（4）没有盆腔淋巴结转移。因此选择有限转移的病例，积极地采用淋巴结清扫，能够提供比化疗、放疗更好的预后。 淋巴结清扫的时机 彻底的淋巴结清扫可以治愈80%的微转移病例，因此早期诊断和治疗对生存非常关键。控制炎症后仍肿大的淋巴结80%由肿瘤转移引起，通过穿刺、活检常常能够明确病理诊断。而一部分病人未触及肿大淋巴结，但其中20%已有隐性转移灶。如果对此类病人全部进行清扫，则80%无法从治疗受益，还需面对多种并发症。腹股沟淋巴结清扫

4、术后高达2/3的病人有着各种各样的并发症[4]，常见的包括伤口感染（20%）、皮瓣坏死（60%）、皮下血清肿（23%）、深静脉血栓和淋巴水肿等。 如果对临床上淋巴结阴性的病人采用观察和等待的方法，出现转移的证据再治疗，能否提供与预防性清扫相似的结果？许多研究比较了预防性和挽救性清扫对生存的影响。McDougal [5]报道了23例临床未发现肿大淋巴结的病例，9例预防性清扫（6例阳性），14例随访并延迟清扫。淋巴结阳性病人的5年生存率在预防性清扫组为83%（5/6），而延迟组仅为36%（5/14）。值得注意的

5、是，随访组仅1人进行了挽救性清扫，其它病人则无法切除或广泛转移。同期有一组因为肿大淋巴结而立即行治疗性清扫的病人，5年生存率为66%。延迟组的生存率不但低于预防性清扫组，甚至差于治疗性清扫组。观察和等待不仅不能达到预防性清扫的效果，而且会使病人丧失清扫的机会。Ravi [3]报道的371个病例中，淋巴结转移病人5年无病生存率在预防性清扫组为100%，随访组为76%，同样证实了积极的清扫能够消除微转移而改善生存。随访和挽救性清扫的缺点还在于：（1）必须要有严格的随访计划，（2）挽救性清扫的并发症明显高于预防性

6、清扫，（3）复发病例往往要联合应用放疗和化疗。当然最差的情况是病变复发时清扫手术已无法实施。 由于延迟的挽救性清扫效果不佳和根治性淋巴结清扫术较大的并发症使得人们通过两个方面的改进解决矛盾：（1）预测和检测淋巴结的转移灶，（2）减少手术的并发症。 淋巴结转移的预测与检测 阴茎鳞癌的淋巴结转移与原发肿瘤的分期、分级密切相关[6]。原位癌仅有2例淋巴结转移的报道，而随着分期增高转移的危险逐渐增加，T1期转移的发生率为4-14%，而T2期则高达59%。从分级来看，G1的淋巴结转移发生率为19-29%，G2为46-

7、65%，而G3高达82-85%[7]。Theodurescu [8]报道了24例T1期阴茎鳞癌，有高达58%的淋巴结复发率。其中分化好的31%有淋巴结转移，而分化中或差的81%有转移，因此T1G3仍是淋巴结转移的高危因素。Slaton [9] 和Ficarra [10]还发现镜下肿瘤有无血管或淋巴管侵犯与淋巴结转移相关。综合而言，目前常用的基于原发灶病理特征的分组是：低危组（Tis、Ta、T1G1-2、无血管及淋巴管浸润），这组病人淋巴结转移的发生率＜10%，可以密切观察随访；高危组（≥T2或G3，有血管或

8、淋巴管浸润），此组病人转移的发生率＞50%，适合进行积极的淋巴结清扫。[2，11] 通过原发灶病理来预测复发增强了清扫的选择性，但仅避免了20%的无益清扫，同时低危组仍需面对严格的随访和复发后不佳的预后。因此一直在寻找可靠的检出转移灶的方法。 细针吸取活检常用于淋巴结肿大的病人，操作简单，如果阳性则可以缩短抗炎治疗的时间尽早手术。未肿大淋巴结的针吸活检需要通过淋巴造影，并由B超或荧光引导穿刺，往往需要检查多个淋巴