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时间:2018-06-11
《急性肠系膜缺血的早期诊断》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、急性肠系膜缺血的早期诊断北京大学人民医院楼滨城 急性肠系膜出血的误诊率高,据相关文献不完全统计,急性阑尾炎误诊率是3.14,急性胰腺炎是11.28%。但是肠系膜出血,3篇文献中误诊率分别是58.1%,63.4%,57.1%,都在50%-60%之间。一、肠系膜血管解剖(一)肠系膜上动脉:其走向几乎与腹主动脉平行,直径较粗,自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。因此,来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块,很容易随血流进入腹主动脉,在肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞,进而使供血肠管缺血坏死,称为急性肠系膜上动脉栓塞,是急性
2、肠系膜上动脉缺血的主要类型。(二)肠系膜下动脉:起源于腹主动脉,发起于主动脉分叉近端数厘米处,直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧1/3、降结肠、乙状结肠及部分直肠。(三)肠系膜上静脉:走行于小肠系膜内,与同名动脉伴行。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血,并与脾静脉一起构成门静脉。二、急性肠系膜缺血的概述(一)急性肠系膜缺血的分类:肠系膜动脉栓塞(MAE),约占40%-50%;肠系膜动脉血栓(MAT),约占25%-30%;肠系膜静脉血栓(MVT),约占5%-15%;非阻塞性肠系膜缺血(NOMI)约占20%-30%。(二)概况:急性肠系膜缺血发病率低
3、,占胃肠道疾病的1%,急诊入院的0.1%,但死亡率高,约占60%-80%,误诊率高,约50%-60%。具有起病急、隐匿、发展快的特点,如及时诊断,死亡率约是0%-10%,在6-12小时之内诊断,死亡率约是50%-60%,24小时以后诊断,死亡率约是80%-100%。(三)发病—确诊时间:据马氏总结的168例,其中个案组40例,多例组128例,得出:个案组发病后确诊时间为5-216h,平均73h;多例组中64例,为2-168h,平均40.7h,另外101例,无明确范围,确诊时间平均52.55h。故90%死亡是因延误诊断而致。(四)急性肠系膜缺血各类型特点⒈肠系膜动脉栓塞(
4、MAE):最常见,约占40%~50%,大部分栓子来自心脏,常见的原因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。由于肠系膜上动脉呈锐角从腹主动脉发出,其栓塞最为常见,发生率远高于腹腔干和肠系膜下动脉栓塞。动脉栓塞所致急性肠系膜缺血起病最为急骤,腹痛剧烈,诊治时间窗窄,处理很棘手。⒉肠系膜动脉血栓(MAT):动脉血栓形成多继发于原有的严重动脉粥样硬化,占急性肠系膜缺血(AMI)的25%~30%。可耐受单支主干或侧支缺血,但如最后一支主要供血血管一旦中断,将会造成比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死。因此,动脉血栓形成所致的AMI起病可能更为隐匿,如果最后供血的血管一旦
5、中断,肠道缺血、坏死范围更广泛,预后也更差。⒊肠系膜静脉血栓(MVT):其发生率相对较低,占5%~15%,其中90%以上的血栓位于肠系膜上静脉,可分为原发性和继发性两类。原发性MVT约占20%,与先天性凝血功能障碍有关。多有AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏,发病前多有下肢深静脉血栓形成史,原发性MVT可认为是全身性静脉血栓形成的一个组成部分。有人报告2例年轻的MVT患者,1例仅32岁,发病前3年曾有右下肢深静脉血栓史,本次病后查AT-Ⅲ、蛋白C均明显低于正常但以上检查尚未普及,仅少数医院开展,另有1例既往有血栓性静脉炎史。继发性MVT多因某种疾病导致的血液高凝状态,约81%
6、可找到诱因。例如:腹腔脏器炎性疾病、腹部手术或外伤后、肝硬化门脉高压、脾切除、恶性肿瘤、高凝状态、心脏病及口服避孕药等。MVT可引起肠黏膜水肿、局部脱落出血,当引流的黏膜和及其下层的动脉受压闭塞时可导致肠缺血、肠坏死。MVT的预后相对较好,住院病死率为32%~44%⒋非阻塞性肠系膜缺血(NOMI):特指那些由交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致,常见于危重症、休克、感染、心脏手术后及高龄等病人。任何导致血压下降或休克的因素,均可能诱发本病。NOMI占AMI病因的20%~30%,血管收缩反应在初期为可逆性改变,但晚期即使去除诱因,也无法纠正。NOMI预后不佳,总病死率70
7、%以上。⒌其他病因:肠系膜上动脉瘤或夹层、主动脉夹层致肠系膜缺血和医源性肠系膜动静脉损伤等,上述病因虽然少见,但应提高警惕,有助早期诊断。三、个案报告(一)MAE个案报告⒈肠系膜动脉栓塞(MAE)诊断要点:Bergan等提出三联征,①剧烈而无相应体征的上腹和脐周疼痛,②器质性和并发房颤的心脏病,③胃肠排空障碍表现(如肠鸣音亢进、恶心、呕吐和腹泻)。被称为Bergan三联征,是早期诊断的重要依据。⒉症状⑴早期(缺血):剧腹痛首发,91.1%;腹泻首发2例;间歇/持续,1/2;症状体征不符1/2。⑵后期(坏死):持续性腹痛;腹泻,1/5;腹胀
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