急性肠系膜缺血的早期诊断

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1、急性肠系膜缺血的早期诊断北京大学人民医院楼滨城 急性肠系膜出血的误诊率高，据相关文献不完全统计，急性阑尾炎误诊率是3.14，急性胰腺炎是11.28%。但是肠系膜出血，3篇文献中误诊率分别是58.1%，63.4%，57.1%，都在50%-60%之间。一、肠系膜血管解剖（一）肠系膜上动脉：其走向几乎与腹主动脉平行，直径较粗，自上而下依次供血给胰头、十二指肠、空肠、回肠、右结肠和中结肠。因此，来自心脏较大的附壁血凝块、赘生物或动脉粥样硬化的脱落斑块，很容易随血流进入腹主动脉，在肠系膜上动脉主干狭窄处或分叉处导致血管栓塞，进而使供血肠管缺血坏死，称为急性肠系膜上动脉栓塞，是急性

2、肠系膜上动脉缺血的主要类型。（二）肠系膜下动脉：起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端数厘米处，直径通常小于肠系膜上动脉供应横结肠的左侧1/3、降结肠、乙状结肠及部分直肠。（三）肠系膜上静脉：走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行。收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成门静脉。二、急性肠系膜缺血的概述（一）急性肠系膜缺血的分类：肠系膜动脉栓塞（MAE），约占40%-50%；肠系膜动脉血栓（MAT），约占25%-30%；肠系膜静脉血栓（MVT），约占5%-15%；非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）约占20%-30%。（二）概况：急性肠系膜缺血发病率低

3、，占胃肠道疾病的1%，急诊入院的0.1%，但死亡率高，约占60%-80%，误诊率高，约50%-60%。具有起病急、隐匿、发展快的特点，如及时诊断，死亡率约是0%-10%，在6-12小时之内诊断，死亡率约是50%-60%，24小时以后诊断，死亡率约是80%-100%。（三）发病—确诊时间：据马氏总结的168例，其中个案组40例，多例组128例，得出：个案组发病后确诊时间为5-216h，平均73h；多例组中64例，为2-168h，平均40.7h，另外101例，无明确范围，确诊时间平均52.55h。故90%死亡是因延误诊断而致。（四）急性肠系膜缺血各类型特点⒈肠系膜动脉栓塞（

4、MAE）：最常见，约占40%～50%，大部分栓子来自心脏，常见的原因有房颤、心肌缺血或梗死、风湿性心脏病和心室壁瘤等。由于肠系膜上动脉呈锐角从腹主动脉发出，其栓塞最为常见，发生率远高于腹腔干和肠系膜下动脉栓塞。动脉栓塞所致急性肠系膜缺血起病最为急骤，腹痛剧烈，诊治时间窗窄，处理很棘手。⒉肠系膜动脉血栓（MAT）：动脉血栓形成多继发于原有的严重动脉粥样硬化，占急性肠系膜缺血（AMI）的25%～30%。可耐受单支主干或侧支缺血，但如最后一支主要供血血管一旦中断，将会造成比动脉栓塞更为广泛的肠道缺血及坏死。因此，动脉血栓形成所致的AMI起病可能更为隐匿，如果最后供血的血管一旦

5、中断，肠道缺血、坏死范围更广泛，预后也更差。⒊肠系膜静脉血栓（MVT）：其发生率相对较低，占5%～15%，其中90%以上的血栓位于肠系膜上静脉，可分为原发性和继发性两类。原发性MVT约占20%，与先天性凝血功能障碍有关。多有AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏,发病前多有下肢深静脉血栓形成史，原发性MVT可认为是全身性静脉血栓形成的一个组成部分。有人报告2例年轻的MVT患者，1例仅32岁，发病前3年曾有右下肢深静脉血栓史，本次病后查AT-Ⅲ、蛋白C均明显低于正常但以上检查尚未普及，仅少数医院开展，另有1例既往有血栓性静脉炎史。继发性MVT多因某种疾病导致的血液高凝状态，约81%

6、可找到诱因。例如:腹腔脏器炎性疾病、腹部手术或外伤后、肝硬化门脉高压、脾切除、恶性肿瘤、高凝状态、心脏病及口服避孕药等。MVT可引起肠黏膜水肿、局部脱落出血，当引流的黏膜和及其下层的动脉受压闭塞时可导致肠缺血、肠坏死。MVT的预后相对较好，住院病死率为32%～44%⒋非阻塞性肠系膜缺血（NOMI）：特指那些由交感轴兴奋引起肠系膜动脉血管收缩所致，常见于危重症、休克、感染、心脏手术后及高龄等病人。任何导致血压下降或休克的因素，均可能诱发本病。NOMI占AMI病因的20%～30%，血管收缩反应在初期为可逆性改变，但晚期即使去除诱因，也无法纠正。NOMI预后不佳，总病死率70

7、%以上。⒌其他病因：肠系膜上动脉瘤或夹层、主动脉夹层致肠系膜缺血和医源性肠系膜动静脉损伤等，上述病因虽然少见，但应提高警惕，有助早期诊断。三、个案报告（一）MAE个案报告⒈肠系膜动脉栓塞（MAE）诊断要点：Bergan等提出三联征，①剧烈而无相应体征的上腹和脐周疼痛，②器质性和并发房颤的心脏病，③胃肠排空障碍表现（如肠鸣音亢进、恶心、呕吐和腹泻）。被称为Bergan三联征，是早期诊断的重要依据。⒉症状⑴早期（缺血）：剧腹痛首发，91.1%；腹泻首发2例；间歇/持续，1/2；症状体征不符1/2。⑵后期（坏死）：持续性腹痛；腹泻，1/5；腹胀