急性肠系膜血管缺血性疾病的诊断

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1、什么是急性肠系膜血管缺血急性肠系膜血管缺血（acutemesentericischemiaAMI）是各种原因所致的肠系膜血管闭塞或血流量锐减引起的肠壁缺血坏死和肠管运动功能障碍的一种综合征。特点临床发病率低，病情发展迅速，病情严重，死亡率高达60%-90%。讨论1.病因及致病因素2.病理生理3.诊断4.治疗1.病因及致病因素急性肠系膜血管缺血性疾病常因肠系膜血管出现急性血液循环障碍，导致肠管缺血坏死，临床上可表现为血运性肠梗阻。常见于下列原因：①肠系膜动脉栓塞（mesentericarterialembolish）②肠系膜动脉血栓（mesente

2、ricarterialthrombosis）③肠系膜静脉血栓（mesentericvenousthrombosisMVT）④非阻塞性的肠系膜血管缺血（nonocclusiveacutemesentericischemia）肠系膜动脉栓塞（mesentericarterialembolish）肠系膜动脉栓塞多见于肠系膜上动脉，与其解剖特殊因素有关，其由腹主动脉发出角度为锐角，脱落的栓子易进入。栓子多来自于心脏瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。肠系膜动脉血栓（mesentericarterialthrombosis）肠系膜动脉血栓的形成大

3、多数在动脉粥样硬化的基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也有较局限者。肠系膜静脉血栓（mesentericvenousthrombosisMVT）肠系膜静脉血栓的形成，分原发性与继发性。原发性较少见，一般认为主要与先天性的凝血障碍有关，也有学者认为原发性的MVT与抗凝血酶Ⅲ因子，肝素辅佐因子，C蛋白及S蛋白缺乏有关。继发性的MVT与获得性凝血障碍有关如：门脉高压症，脾切除术后，肠系膜血管损伤，腹腔内的炎症，充血性心衰，糖尿病，长期口服避孕药等。非阻塞性的肠系膜血管缺血（nonocclusiveacutemesentericischemia）非阻

4、塞性的肠系膜血管缺血（nonocclusiveacutemesentericischemia）多发生于充血性心衰、心肌梗塞等可导致低血流量、低灌注的疾病中。其临床表现与急性肠系膜动脉栓塞相似，唯过程较慢。2.病理生理安静空腹时，70%的肠系膜血流到达肠壁粘膜层及粘膜下层，剩余的供应肌层和浆膜层。而此时仅1/5的肠系膜毛细血管是开放的，由于血流对血管壁的压力的变化及一些新陈代谢产物的堆积肠管可以自行调节血流量，因此肠管有显著的耐缺血的能力，一般来说可耐受12h以上。急性肠系膜血管缺血早期肠管收缩，后因缺氧而松弛，肠壁血液淤滞，出现水肿，大量液体渗入

5、肠腔，及时恢复血供肠管可存活，但将有明显的缺血再灌注损伤。若缺血未能及时解除则肠管发生坏死，缺血10min后粘膜细胞即发生超微结构的变化，缺血30min后即发生组织学的改变，各种炎性细胞浸润，毛细血管的完整性被破坏，粘膜水肿坏死，粘膜脱落形成溃疡。缺血时间更长时，肌肉及浆膜将坏死，出现腹膜炎，肠管呈暗黑色，肠腔内细菌繁殖所产生的大量毒性产物被吸收，同时大量的液体丢失而出现休克与代谢性酸中毒。通常静脉血栓形成所引起的肠坏死的发展速度较急性动脉栓塞为缓慢，但可引起静脉反流滞留从而导致动脉痉挛与血栓形成，难以确定血栓形成原发在静脉还是动脉。3.诊断急性

6、肠系膜血管缺血性疾病一旦发生即是凶险重症，可以很快导致肠坏死而其临床表现很不典型同时现阶段又缺乏特异性的检查方法因此极易造成误诊，因而对于一名临床医生来说必须对此病保持高度的警惕以期能够做到对此病的早期诊断（12h以内）与治疗。其诊断的关键是充分认识本病的特点，详细询问病史，全面分析病情以及行必要的辅助检查。急性肠系膜动脉栓塞Bergan等在1975年提出的症状与体征不符的剧烈上腹或脐周绞痛，并发房颤的器质性心脏病，胃肠排空异常亢进的急性肠系膜动脉栓塞三联症仍是早期诊断的主要依据。我们所遇到的4例肠系膜动脉栓塞的病例中1例有明显的三联症表现并伴有

7、便血及呕吐咖啡样物，这是由于肠系膜动脉栓塞早期肠黏膜发生坏死出血所致肠系膜动脉血栓形成老年动脉硬化、高血压伴慢性肠缺血三联征（餐后腹痛、惧食性体重减轻和排便习惯改变）这是肠系膜动脉血栓形成的征兆，一般肠系膜动脉血栓形成患者年龄均比较大而且多合并有动脉硬化。肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成的早期诊断较为困难，多数病人因肠坏死行剖腹探查时才得以确诊，最近几年我们遇到的11例中8例为术后明确诊断。该病发病较慢，可出现腹痛、腹泻，恶心、惧食性体重减轻和排便习惯改变等非特异性的前驱症状，常持续数周至数月。当急性完全性血管阻塞时可出现剧烈腹痛时并腹膜刺激

8、征，如果诊断性穿刺为血性腹水，说明很可能已经发生了肠坏死。非阻塞性的肠系膜血管缺血非阻塞性的肠系膜血管缺血其临床表现与急性肠系膜动脉栓塞