中西内科+妇科病案分析

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1、内科病案分析1李XX，男性，64岁，1998年12月15日入院。主诉：发作性心前区疼痛7年，加重3小时。现病史：患者于7年前曾有过2次心前区疼痛，持续约5分钟自行缓解，一直未治疗，此后未再发生疼痛。3小时前无诱因突然发生胸骨后闷痛，不向其他部位放散，伴气短、出汗及恶心，持续20分钟后缓解。2小时前又出现上述症状，约30分钟缓解。1小时前再次出现上述症状，直到来院时尚未缓解，在急诊室含服硝酸甘油及硝酸异山梨酯各2片，均未能缓解。发病以来感神疲乏力，气短懒言，舌质暗淡，苔薄，脉细弱无力。体格检查：体温36

2、.2C，脉搏80次／分，呼吸14次／分，血压17.3／10.7kPa(130／90mmHg)。神志清楚，平卧位，口唇不发绀，颈静脉无怒张，双肺无罗音，心尖部可闻及2／6级收缩期吹风样杂音，心律齐，心率80次／分。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：V3~5、导联出现病理性Q波，S-T段弓背抬高，T波倒置。问：1.该患者的西医诊断是什么？请写出诊断依据？2.该患者中医诊断是什么，分型，依据以及治法方药？3.该患者入院后还应侧重做哪些检查？4.本病有哪些并发症?答：1.ST段抬高

3、型心肌梗死（局限前壁心肌梗死）2.胸痹心痛气虚血瘀证补阳还五汤3.心肌酶谱常规，血清肌钙蛋白4.乳头肌功能不全或断裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合征、心脏破裂2张某，65岁，退休干部，2009年7月28日初诊。自述胃脘部不适近2年，开始时自觉上腹部隐隐作痛，脘腹胀满，饮食不佳，由于尚能忍受故未求医，后渐至腹胀加重，呃逆频作，纳后痞满加重，时有烧心、反酸，身困乏力，遂开始求医治疗，始服西药症状尚可减轻，但后又反复，又经多方治疗，疗效均不满意。就诊时见病人形体消瘦，面色无华，神情忧郁，大便时干时稀，小便

4、频。舌红，舌边有齿印，舌苔白，脉弦细。胃镜提示：胃粘膜呈红白相间。问：中西诊断及依据（中医诊断需写明证型）中医治法方药西医治疗原则答：1胃痛（胃瘅）慢性浅表性胃炎（脾胃虚弱证）2健脾益气，温中和胃，四君子汤加减3.减轻或消除损伤因子，增强胃黏膜防御3男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及

5、口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，余无特殊。查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg，无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。化验：血Hb140g/L，WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍，RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN：8.

6、5mmol/L，Scr：140umol/L.血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L，ASO：800IU/L，乙肝两对半（-）（1）试写出诊断及诊断依据（5分）；（2）应与那些疾病相鉴别；进一步需做哪些检查（5分）；（3）治疗原则是什么？（5分）1、（1）诊断及诊断依据　　（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）　　（二）依据　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血

7、质，C3低　　3.链球菌感染史和ASO高(2)鉴别诊断1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　　3.IgA肾病　　4.急进性肾小球肾炎　　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎　(3)进一步检查（4分）　　1.腹部B超双肾大小2.ANA谱3.必要时肾活检　(4)治疗原则（3分）　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等系统性红斑狼疮　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗4患者，男，50岁，无业。主诉：反复下肢水

8、肿2年，加重2月。现病史：患者近2年来反复下肢水肿，尿少，有泡沫，伴脘腹胀闷不舒，纳呆，神疲乏力，便溏，大便2-3次/日，经中西医治疗，均未显效，平素喜好生冷食品。近2月来下肢水肿加剧，小便量少，神倦乏力，肢冷，遂来就诊。既往史：体健，无“高血压”、“冠心病”及“糖尿病”史。体格检查：T36.7℃，P65次／分，R20次／分，BP150／90mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，心肺(-)，腹软无压痛，双下肢中度凹陷性水肿，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。辅助