后外侧入路治疗三踝骨折

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1、后外侧入路治疗三踝骨折【摘要】目的总结后外侧入路治疗三踝骨折的手术治疗方法和疗效。方法对22例患者采用踝关节后外侧入路加内踝入路治疗三踝骨折，在直视下固定后踝、外踝及内踝、部分下胫腓骨联合切开复位内固定。结果术后随访3个月～1.5年，平均随访1.2年。优良：旋后-外旋型（AO分型B型常见）4例，旋前-外旋型（AO分型C型常见）11例，旋前-外展型损伤2例；一般：旋后-外旋型（AO分型B型常见）2例，旋前-外旋型（AO分型C型常见）2例，差：旋前-外旋型（AO分型C型常见）1例。结论正确的术前评估，合适的后外侧入路治疗，准

2、确的骨折复位和恰当的内固定，术后疗效满意。【关键词】三踝骨折；后外侧入路；手术治疗；内固定三踝骨折通常为一种复杂损伤，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。目前临床常用分类方法是Lange-Hansen分类法和AO分类法。作者手术治疗三踝骨折22例，就手术相关因素报告如下。1资料与方法1.1一般资料6本组22例来自2008年1月～2014年3月本院骨科住院患者，男12例，女10例，年龄17～65岁，平均年龄38岁。按根据踝关节骨折的AO分型和Lauge-Hans

3、en分型，旋后-外旋型（AO分型B型常见）6列，旋前-外旋型（AO分型C型常见）14例；旋前-外展型损伤2例。损伤原因：车祸伤10例，撞砸伤6例，行走不慎扭伤4例，高处坠落伤2例。1.2手术治疗患者取俯卧位，硬麻麻醉。于腓骨后外侧作纵行切口，保护好腓肠神经，分别分离腓骨肌和�长屈肌筋膜，显露后踝骨折。保留PITFL在腓骨和后踝的附着。胫骨关节面存在压缩，通过撬拔使其复位。随后将后踝骨折复位并以克氏针临时固定，满意后以空心钉固定，如骨折块较大给予桡骨远端T型钢板予以牢固固定。后踝骨折复位固定完成后，于同一切口中显露腓骨骨折

4、并常规复位固定，其钢板可安放于腓骨后方或侧方。内踝骨折根据骨折类型确定固定方式，包括传统的开放复位拉力钉固定、经皮空心钉固定，或者以张力带克氏针内固定。单纯的内侧副韧带损伤通常无需常规修补。2结果术后X线片示骨折对位良好，达解剖复位。骨折临床愈合时间平均3个月。术后随访3个月～1.5年，平均随访1.2年。按Olrud和Molander的评分标准[1]，优良：旋后-外旋型（AO分型B型常见）4例，6旋前-外旋型（AO分型C型常见）11例，旋前-外展型损伤2例；一般：旋后-外旋型（AO分型B型常见）2例，旋前-外旋型（AO分

5、型C型常见）2例，差：旋前-外旋型（AO分型C型常见）1例。3讨论3.1术前评估①手术时机。理想的手术时间是在患肢出现水肿和水泡之前，伤后6～8h之内，但多数情况无法在骨折处肿胀之前手术，患肢肿胀明显或出现水泡，均应推迟手术，至患肢肿胀明显消退和水泡干瘪，手术区出现皮肤褶皱再施行切开复位手术。②踝关节影像检查，给予X线片、CT平扫+三维重建、MRI检查，CT平扫+三维重建可以了解骨折移位情况，MRI检查可以了解踝关节韧带情况，近年来，由于数字化技术在骨科各科领域得到广泛应用，已有部分学者[2]将数字化技术应用于踝关节骨折

6、术前评估中。3.2三踝骨折的手术方式与传统方式不同的是首先解剖复位固定后踝骨折，后踝是踝关节囊后侧部分的起点以及胫腓韧带后下束（posterior-inferiortibiofibularligament，PITFL）的附着点。后者是稳定下胫腓联合的关键结构，从而有效解决关节内骨折并通过完好的PITFL的牵拉有利于恢复腓骨远端骨折的长度和旋转对位，切开复位并牢固固定后踝骨折块有助于恢复胫距关节接触面积和保持下胫腓联合的解剖关系，6并防止踝关节后方关节囊挛缩以及由此引起的踝关节背伸受限。Warnar和Fibre描述的经Ga

7、tellier和Chastang踝关节后外侧入路[3]，后外侧入路非常有助于治疗后踝骨折块占胫骨远端20%～50%的三踝骨折病例。通过该入路可以直接观察局部损伤情况、直接判断骨折复位质量、同时很方便地安放坚固的内固定装置。通过该入路进行手术的明显优势在于，通过良好复位并牢固固定后踝和外踝骨折能有效复位并恢复下胫腓联合的稳定性。从而避免传统方式固定下胫腓联合容易导致骨折复位不良以及胫距关节退行性改变的缺点。采用该入路手术时通常能很方便地观察到胫距关节的情况，从而能彻底清理关节内碎骨块，尽可能避免术后关节软骨损伤，并能更好地

8、复位骨折。术中根据皮质骨的骨折线以及术中透视获得骨折解剖复位或接近解剖复位，从而可能降低术后关节退行性改变，提高治疗效果。3.3内、外踝骨折及三角韧带损伤的处理内踝解剖复位牢固固定后，距骨多可获得满意复位，有利于外侧结构的解剖性修复。内踝骨折的复位和固定应以前侧和外侧（关节面侧）骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能