灵实胡平颐养院入住申请表

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1、靈實胡平頤養院入住申請表*******************************************************************個案編號：院友編號：甲.申請人個人資料姓名：(中文)(英文)出生日期：年齡：性別：身份証號碼：近照國籍、藉貫：能操方言：住址：電話：乙.保證人/資助人資料姓名：(先生/女士/小姐)職業：與申請人關係：身份證號碼：住址：電話：(住宅)(手提)電郵：__________________________丙.預期入住時間(請在合適方格加上ü)□即時□一

2、至兩星期內□三至四星期內丁.住宿期(請在合適方格加上ü)□長期入住□短期入住(入住期【最少一個月】：由//至//)靈實胡平頤養院更新日期:01/2008戊.房間類別(請在擬選擇的房間類別旁寫上優先選擇的次序，1為首選、2為次選)□單人房□雙人房□三人房註：收費由所選擇的房間類別及護理程度釐定。申請者所需的護理程度及入住合適的護理服務單位由院方評估後作出決定。己.住院開支費用由(請在合適方格加上ü)□家人/親戚供養□長俸/退休金□儲蓄□傷殘津貼□綜合援助□高齡津貼□其他(請說明)庚.健康狀況(請在合適

3、方格加上ü)為使院方初步了解長者的健康狀況，請按實際情況及過往的診斷選擇合適的方格：□行動自如□須助行器□須坐輪椅□須長期臥床□大便失禁□小便失禁□須別人餵食□須用胃喉進食□須用尿喉引流□須”造口”護理□依賴氧氣機□其他須留意/特別照顧事項主要病歷(請註明斷症年期)覆診地點(請註明醫院及/或診所名稱)申請人/保證人須知：l申請人須向院方提交近期的身體檢查及/或健康紀錄，以供審核入住之用。院方會安排家訪為長者進行詳細評估，以決定長者需要的護理程度，及安排長者入住合適的護理服務單位。靈實胡平頤養院更新日

4、期:01/2008l所有申報的資料如有更改，如更換保證人，需盡快通知院方更正。靈實胡平頤養院更新日期:01/2008l院方會收取評估費用:將軍澳區$150、市區$250及離島、港島、新界區$350，費用需於評估前繳交，付款方式:匯豐銀行『018-030023-026』(入數後請傳真到本院會計部27032004)或親臨本院交付現金；當院友正式入住本院，院方將在第一期院費內扣除有關費用。本人同意向院方提供就申請個案所需的資料，及審核申請人入住所作的安排；並聲明所填報的資料屬實無訛，如有虛報，申請將被取消

5、。申請人/保證人簽署：日期：請將填妥之申請表傳真/郵寄至靈實胡平頤養院九龍將軍澳培成里八號電話：27032000傳真：27032004電郵：wph@hohcs.org.hk職員專用收表日期：安排家訪/評估日期：接受申請日期：安排入住日期：拒絕申請原因：負責職員簽署：日期：服務經理覆核簽署：日期：~完~靈實胡平頤養院更新日期:01/2008