灵实住宿及照顾服务入住院舍申请表

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1、TC01靈實住宿及照顧服務-入住院舍申請表*******************************************************************只供內部填寫靈實全護通編號：______________________個案編號：_______________________院友編號：____________________________院舍名稱：胡平/司務道樓/華永樓A.申請人個人資料姓名：（中文）（英文）出生日期：年齡：性別：男/女身份證號碼：（）國籍：籍貫：能操方言：廣東話國語其他：住址：聯絡電話：（住宅）（手提）B

2、.保證人／資助人及第一聯絡人資料姓名：（先生／女士／小姐）職業：與申請人關係：身份證號碼：住址：聯絡電話：（住宅）（手提）電郵：C.第二聯絡人資料姓名：（先生／女士／小姐）職業：與申請人關係：身份證號碼：住址：聯絡電話：（住宅）（手提）電郵：D.預期入住時間（請在合適方格加上）□一至兩天內□一至兩星期內□三至四星期內E.住宿期（請在合適方格加上）□長期入住□短期入住（入住期：由／／至／／）J:W&DResidentialHomeReferralFolderTC01F.房間類別（請在擬選擇的房間類別旁寫上優先選擇的次序，1為首選、2為次選）靈實胡平頤養院□

3、單人房□雙人房□三人房□四人房靈實司務道寧養院(司務道樓)□四人房□七至八人房□私家房□特大私家房□特大家庭式房靈實司務道寧養院(華永樓)□雙人房□四人房□私家套房□特大私家房□特大私家套房□家庭式套房註：收費由所選擇的房間類別及護理程度釐定。申請者所需的護理程度及合適入住的服務單位由院方評估後作出決定。G.支付院費來源（請在合適方格加上）□家人／親戚供養□長俸／退休金□個人儲蓄□個人投資□已有高齡津貼：□是□否□已申請傷殘津貼：□是□否□其他（請說明）H.健康及身體功能狀況（請在合適方格加上）為使院方初步了解長者的健康狀況，請按實際情況及過往的診斷選擇合適

4、的方格：活動：□行動自如□須助行器□須坐輪椅□須長期臥床排泄：□大便失禁□小便失禁□間歇性導尿□須用尿喉引流□有小/大便「造口」位置進食：□可自行進食□須餵食(時間:<1小時/>20分鐘)□須用喉管餵食□特別餐類:行為：□遊走/容易迷路□溝通問題□行為問題:其他醫療照顧：□依賴製氧機□正向呼吸機□氣管造口護理及抽痰□腹膜透析□血液透析□靜脈皮下持續注射□其他須留意／特別照顧事項□洗傷口（位置：）主要病歷（請註明斷症年期）□中風：第次，年份□高血壓□冠心病□糖尿病：年份□認知障礙症□柏金遜症：年份□傳染病或帶菌者:□其他J:W&DResidentialHome

5、ReferralFolderTC01現時覆診地點□醫院專科□私家診所科□診所專科□公立普通科門診I.如何得知本服務曾使用靈實服務朋友介紹海報網頁單張報紙雜誌港鐵巴士車身電車站復康巴其它機構轉介靈實員工介紹其他（請說明）：J.個人私隱條例:本人同意基督教靈實協會及其服務單位聯絡本人進行服務資訊及推廣，包括服務介紹及宣傳。本人不同意基督教靈實協會及其服務單位聯絡本人進行服務資訊及推廣，包括服務介紹及宣傳。(本人明白剔選此方格，則本人的姓名、地址及其他個人資料將從基督教靈實協會─社會企業及其服務單位的會員通訊名單上移除。K.申請人／保證

6、人須知：請將填妥之申請表及體格報告表,用以下方式送交「靈實全護通」收:傳真號碼：21770951郵寄地址：香港筲箕灣阿公岩道25號明華大廈A座地下低層B室「靈實全護通」收電郵（tc_cs@totalcare.org.hk）院方會安排家訪，為長者進行詳細評估，以決定長者需要的護理程度，及安排長者入住合適的住宿服務單位。入住前的詳細評估需繳付費用，並需於評估前繳交。有關資料,會另作通知。所有申報的資料如有更改，如更換保證人，需盡快通知靈實全護通。如有任何查詢，請致電26633001。本人同意向院方提供就申請個案所需的資料，及審核申請人入住所作的安排；

7、並聲明所填報的資料屬實無訛，如有虛報，申請將被取消。申請人／保證人簽署：日期：J:W&DResidentialHomeReferralFolder