惠州市社会福利院老人入住申请表

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1、惠州市社会福利院老人入住申请表姓名性别出生年月照片（入院时贴上）文化程度政治面貌民族婚姻状况身份证号码原工作单位职务(职称)户口地详址家庭住址电话居住情况□独居　□与配偶同住　□与子女同住　□与孙辈同住兴趣爱好□棋牌□戏曲　□舞蹈　□唱歌□乐器　□阅览　□聊天宗教信仰□无神论□佛教　□基督教□其他（说明）健身内容□散步　□打拳　□保健操　□球类　□健身器□其它经济状况申请人退休金　　　　　　元；其它收入（说明）　　　　　　　元。□养老费由申请人承担　　□养老费由申请人和子女共同承担□养老费由子女承担　　□其它（说明）　家庭对老人进养老院月经济承受能力在　　　　　　　元以内。社

2、保卡号家庭主要成员姓名性别与老人关系家庭住址或工作单位联系电话—4—入院原因□生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾　□家庭住房困难　　□长者自愿既往病史□心血管系统　□消化系统　□呼吸系统　□泌尿系统　□神经系统□恶性肿瘤　　□其他（说明）行为能力□生活完全能自理　　□生活自理有点困难　□生活需要全护理功能障碍□肢体伤残　□精神障碍　　□视力障碍　　□听力障碍□咀嚼障碍自理能力□穿衣　□起床　□进餐　□上厕所　□洗澡　□家务　□购物　床位选择□单人间□双人间　　□三人间　　　有否特殊要求担保人（有权决定老人入住所有事项）姓名与老人关系工作单位家庭地址电话手机填表登记日期　　

3、　　年　　　月　　　日声明事项1、申请人申请入住惠州市社会福利院（下称福利院），同意按照福利院的入住指引进行评估、体检等，无论福利院是否批准申请人入住，由此产生的费用由申请人自行承担；如在此过程中发生的一切事故，均由申请人自行承担，与福利院无关。2、申请人同意以此登记表及其他所附资料作为申请入住的依据，申请人承诺提供的各项资料属实，如资料失实或虚假，申请人自愿承担相应的法律责任。3、申请人同意福利院收集、处理、应用及保留申请人的个人资料，无论福利院是否批准申请人的入住申，所提交的申请材料留存福利院，无需退回给申请人。4、申请人承诺，如福利院批准申请人的入住，申请人将遵守福利院

4、的规章制度及相关规定，无条件接受福利院的管理和服务，否则福利院有权单方解除、终止养老机构服务合同，并有权要求申请人即时搬出，如给福利院造成损失的，申请人予以赔偿。—4—5、本登记表自申请人签署时生效，具有独立法律效力，不受服务合同成立与否及效力状态变化的影响。6、申请人已阅上述内容，准确无误，申请人自愿承担由此产生的法律责任及后果。申请人：年月日担保人对上述内容及信息予以确认，同时对申请人上述声明事项承担连带保证责任。担保人：年　月日评估机构意见有无传染病有无精神病史盖章确定护理等级：现暂定为　　　　级护理院部意见业务部门意见签名领导审批签名确认床位：　　楼房床确认入住时间：

5、　年月日—4—健康状况自我陈述书申请入住老人姓名介绍人姓名（家属或单位）与老人关系老人身体状况介绍：老人病史介绍：老人服药介绍：特殊情况介绍：备注：1.自我陈述书由老人入住时家属（单位）填写，请介绍人应如实陈述，如有陈述虚假、不实、遗漏的，应承担相关经济责任及法律责任，且老人、介绍人不得向惠州市社会福利院主张任何赔偿或请求。如给惠州市社会福利院造成损失的，老人、介绍人应予以赔偿。2.上述陈述内容属实，老人、介绍人介绍的病史，为老人入住前所患疾病状况。介绍人（陈述人）签名：年　月　日—4—