老人入住综合评估表

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1、老人入住综合评估表2013年12月12日老人入住综合评估表13第一部分：入住前调查一、个人基本信息姓名身份证号码性别□男□女社保卡号民族□汉□回□满□蒙其他文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事职业□工人□农民□干部□科技□教师□医务□其他籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地省市区/县街区楼门号居住地址省市区/县街区楼门号邮编住宅电话移动电话宗教信仰□无□佛教□道教□回教□基督教□天主教□其他经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其他收入□伤残津贴（档案编号：）□其他补贴居住状况□独居□与配偶共住□与子女共住□与其他亲属共住□与朋友共住□与其他人共住（请注

2、明）住房类型□产权房□租赁房□私房□养老机构□其他住宅日常照料●老人需要帮助时(包括患病时)是否得到照料：□是□否●如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他医保信息医保定点医院所在地定点医院13就医方式□家庭病房□医院（请注明名称）医疗费支付途径□医疗保险□公费医疗□自费□其他监护人姓名与老人关系监护人地址省市区/县街区楼门号邮编住宅电话移动电话联系人姓名家庭主要成员（在备注栏内以★显示主要联系人）姓名年龄性别与老人关系同住与否联系电话备注一、存在现状（有：在□内划“√”）序号症状无1—2次/周≧3次/周持续状态1□头痛2□头晕3□耳鸣4□耳聋5□心慌6□气短7□乏力8□胸痛9□食欲差10

3、□胃痛11□腹胀1312□失眠13□多梦14□关节痛15□尿失禁16□便失禁17□便秘其他1819202122一、疾病史（有：在□内划“√”）疾病确诊日期确诊医院痊愈病情稳定病情不稳定□白内障□青光眼□失明□耳聋□高血压病□脑梗塞□脑出血□动脉硬化症□中凤后遗症□高脂血症□冠心病□慢性支气管炎□哮喘13□慢性梗塞性肺病□糖尿病□胃溃疡□十二指肠溃疡□慢性胃炎□慢性肝炎□肾病□痛风□前列腺增生□骨折□慢性关节炎□帕金森氏症□老年痴呆□精神疾病□癌症□压疮□一级□二级□三级□四级□跌倒近1年次是否导致伤害：□骨折□软组织□手术史其他一、日常用药药物过敏史：□无□有（请注明）日常用药记录序号药物名

4、称剂量用法备注给药途径给药时间1312345678910一、特殊照护项目□鼻饲□吸氧□腹膜透析□气管造痿□胃造痿□直肠造痿□机械辅助呼吸□留置导尿□其他（请注明）二、日常生活习惯吸烟史□是：支/日×年次/日支/日□否:□已戒年饮酒史□无□有戒酒:□无□有饮酒种类:□葡萄酒□白酒□啤酒□黄酒饮酒次数:次/周饮酒量:毫升/次饮食食物过敏史□无□有(请注明:)13日餐次数:次/日主食(米或面)食入量:两/日喜欢的食物:不喜欢的食物:禁忌食物治疗饮食□低盐□低蛋白□低脂□高热量□糖尿病其他:睡眠习惯午睡□无□偶尔□经常午睡小时每晚就寝时间时分起床时间时分每日实际睡眠小时卫生习惯口腔卫生饭后漱:□经常

5、□不经常刷牙:□清晨□早上与睡前□早餐后□午餐后□晚餐后洗澡春季:次/周夏季:次/周秋季:次/周冬季:次/周不洗澡原因:□不习惯□无条件□行动不便活动方式行动状态□自由行□借助工具：□手杖□助行器□轮椅□卧床：□完全卧床□大部分实际卧床娱乐方式看电视□新闻□电视剧□体育栏目□戏曲□音乐阅读书写□阅览书报杂志□书法绘画聆听□新闻□电视剧□体育□戏曲□音乐棋牌□扑克□象棋□麻将手工□布艺□拼图其他：一、社会交往状态与亲友交谈□经常□偶尔□不交谈与邻居谈心交往□经常□偶尔□不交谈13参加社交活动□经常□偶尔□不参加一、近一年来生活事件及影响序号事件无此事件对情绪影响无有严重1退离休2本人严重病、伤

6、3老伴病重4与老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顾者变动10邻居不和11子女生活受挫12与子女不和13好友去世14经济困难15财产重大损失16法律纠纷17其他第二部分生存能力评估一、日常生活能力评估（ADL）13评估项目正常轻度依赖中度依赖重度依赖评分1.进食在合理时间内，独立使用餐具将食物送入口中。咀嚼、吞咽需要别人协助，如切碎、搅拌等或只能使用汤匙进食自己取食困难，完全需要别人帮助或耗费时间过长正常0分□轻度依赖1分□中度依赖3分□重度依赖5分□2.个人卫生能独立完成洗头、洗脸、洗手、刷牙、梳头、剃须等个人卫生活动需要部分协助或只能完成部分活动完全需要帮助正常0分

7、□轻度依赖1分□中度依赖3分□重度依赖7分□3.洗澡能够独立完成洗澡需要部分帮助完全需要帮助正常0分□轻度依赖1分□中度依赖3分□重度依赖7分□4.穿脱衣裤能独立完成穿脱衣裤鞋袜在别人的协助下，能独立一半以上的动作完全需要帮助正常0分□轻度依赖1分□中度依赖3分□重度依赖5分□5.如厕及大小便能独立完成如厕，大小便能自我控制基本上能自行如厕和使用便盆，偶尔失禁（每周不超过一次）；大小便能自我控制，需要别人协助