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养老院入住申请表

养老院入住申请表

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时间：2018-01-20

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1、养老院入住申请表年月日老人姓名性别年龄民族出生日期老人的忌讳户口住址老人手机号老人爱好文化程度信仰脾气秉性生活习惯身体状况（如实填写以往病史及目前状况）过敏药物：家庭情况（老伴、子女等家庭伦理历史及现状）申请服务等级本人是否自愿送养人联系电话送养人签字其他家庭成员及子女姓名关系工作单位及网络联系方式联系电话

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