医院康复机构资源和需求现状调查表

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1、附件三综合医院康复机构资源和需求现状调查表说明：本表仅供综合医院填写，所填内容截止至2008年10月底填表单位：　邮编　　　　　　　总住院病床数：　医院总建筑面积　Ｍ２总工作人员数：单位级别：A三级甲等B三级乙等C三级丙等D二级甲等E二级乙等F二级丙等G一级甲等（是）H一级乙等I一级丙等定点医疗情况:A医保定点医院（是）B工伤定点医院C无D其他行政主管单位：Ａ卫生行政部门（是）B残联　Ｃ民政　Ｄ企业单位　Ｅ其他　　　　报告人信息：姓名职务：职称：所在部门：　　　　联系电话:办公室手机电子邮箱一、康复机构业务及人员配置1、是否开展康复业务？()A是B否2、开展康复业务的部门()A

2、康复科B理疗科C卒中单元D其他3、康复治疗场所总面积平方米4、有无康复病床A有，病床数张B无5、康复科年收治住院总人数人6、康复病人平均住院时间A一个月B两个月C三个月D四-六个月E半年至一年F一年及以上7、从业康复人员的组成（）A康复医师B物理治疗师(PT)C作业治疗师(OT)D言语治疗师E心理治疗师F康复工程师G社会工作者H中医师　Ｉ理疗理　Ｊ护士　K其他　　6综合医院康复机构资源和需求现状调查表第6页共6页8、康复从业人员数量及学历状况、从业年限及职称各康复从业人员总数量日均工作量学历从事康复年限专科及以下本科研究生以上5年以下5-10年10-20年20年以上康复医师物理

3、治疗师作业治疗师言语治疗师心理治疗师康复工程师社会工作者中医师理疗师护师全科医师职称人数康复医师住院医师主治医师副主任医师主任医师康复治疗技术人员（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、康复工程师、社会工作者）治疗师主管技师副主任技师主任技师康复护理人员护士护师主管护师主任护师6综合医院康复机构资源和需求现状调查表第6页共6页9、主要康复病种有哪些？（）A偏瘫B截瘫C脑瘫D截肢E骨关节病F呼吸系统疾病G心血管系统疾病H精神疾病I低视力J聋儿K智力障碍L其他　　　　　　　　　10、康复科收治病人主要来源：（）A康复门诊B外部转院C内部转科D其他　　　　　　　　11、本院

4、有康复适应症的住院病人能否得到早期康复？（）A没有开展或很少开展B部分开展C完全开展12、是否有独立的康复门诊？A有，日均门诊量人B无13、是否开展门诊康复指导服务？（）A有B没有14、目前科室已有的康复设施满足患者康复需求的情况（）A不能满足B基本满足C完全满足如不能满足请说明　　　　　　　　　　　　　　　　　15、在现有工作量基础上再增加多少工作量可使现有康复设备发挥最大效率（）A．20%B．50%C．100%D．200%及其以上E．已饱和，不增加Ｆ可自己填写具体比例　　　　　％二、康复治疗服务的情况1、每个接受康复服务的患者接受康复评定的次数？（）A没有B1次C2次D3次

5、及其以上2、目前康复病历记录书写格式？（）A康复专业标准B临床医疗标准C本院标准D其他　　　　　　3、各康复治疗专业有无专业治疗记录？（）A有B无如有，请回答第4题4、康复治疗专业记录的频率？（）A每天一次B每三天一次C每周一次D每月一次E每三个月一次Ｆ其他6综合医院康复机构资源和需求现状调查表第6页共6页　治疗时记录　　。5、有无各康复治疗专业人员参加的康复评定会？（）A有B无如有，请回答第6个问题6、参加康复评定会的各康复专业人员有：A康复医师B物理治疗师C作业治疗师D言语治疗师E心理治疗师F社区工作者G护理人员H康复工程师I职业康复工作者J理疗科工作人员K其他　　　　　　

6、7、是否有专门的康复处方（）A有B无如有，康复专业处方包括哪些内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8、在各康复机构转介服务过程中，有无可携带的病例档案和资料？（）A有B无三、出院后及社会支持服务1、康复住院患者出院后指导A有B无如有，请回答第2个问题。2、包括哪些方面的出院指导？A并发症的预防B职业指导C健康教育D自我康复训练E自我护理F心理健康　G其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3、有无对社会上的患者提供康复咨询指

7、导服务？（）A有B无如有，请回答第4个问题4、通过何种方式来提供咨询指导服务？A电话B信件C网络D上门服务E其他　　　　　5、是否为基层或下级机构提供支持或指导？（）A是B否6综合医院康复机构资源和需求现状调查表第6页共6页如有，请回答第6个问题。6、通过哪些方式为基层提供支持？A举办康复培训班B培养进修人员C社区康复站定期指导D康复项目　E其他　　　　　　　　　　　　　　　　　四、目前康复机构面临的问题1、康复机构管理方面（多选）（）A管理不规范B医院领导不重视C本院康复资源不能有效整合D