体外受精―胚胎移植后异位妊娠发生因素的分析

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　　体外受精―胚胎移植后异位妊娠发生因素的分析作者：杨桂艳，杨如春，罗惜冰【关键词】体外受精-胚胎移植；,,输卵管因素；,,移植距离；,,异位妊娠　　摘要：目的：探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠发生的危险因素。方法：回顾性分析7年间施行IVF-ET(包括卵胞浆内单精子显微注射)1134个周期及冻融移植317个周期的资料，分析不孕原因及胚胎移植距宫底的深度与异位妊娠的关系。结果：输卵管因素所致不孕IVF-ET后的异位妊娠的发生率显著高于非输卵管因素不孕，移植胚胎的深度距宫底小于1.0cm组异位妊娠率显著高于1.1～2.0cm组。结论：输卵管因素是IVF-ET中发生异位妊娠的高危因素，移植胚胎距离宫底1.1～2.0cm可有效减少异位妊娠的发生。　　关键词：体外受精-胚胎移植；输卵管因素；移植距离；异位妊娠　　AnalysisofEctopicPregnancyAfterinVitroFertilizationandEmbryoTransfer　　Abstract:Objective:Toinvestigatetheriskofectopicpregnancyafterinvitrofertilizationandembryotransfer(IVF-ET).Method:Thisstudyretrospectivelyanalysedtheclinicaldataof1134casesafterIVF-ETand317casesaftercryopreservationandthrabryotransfer.Result:EctopicpregnancyrateoftubalfactorinfertilityafterIVF-ETfromtransfer-tubaltiptouterinefundusgroupsignificantly.Conclusion:TubalfactorisriskfactorofectopicpregnancyafterIVF-ET;1.1～2.0cmfromtransfer-tubaltiptouterinefundusisproperdistanceofembryotransferfordecreasingectopicpregnancyrateeffectively.　　Keybryotransfer；Ectopicpregnancy　　作者总结了1998年至2006年3月间共1134个周期的临床数据作回顾性分析，探讨IVF-ET后影响异位妊娠发生的因素。　　1材料与方法　　1.1研究对象：选自1998年11月至2006年3月间因输卵管阻塞、男方少弱精、子宫内膜异位症等原因来我院行IVF-ET的患者，并将其根据不孕原因分为三组，输卵管因素组（包括阻塞、积水或通而不畅）692例，平均年龄(32.93±4.37)；非输卵管因素组442例(包括男性因素、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等)，平均年龄（32.37±6.17)）；冻融胚胎移植组317例平均年龄(32.18± 5.72)。各组年龄无显著性差异；又根据移植管内芯距宫底的距离将新鲜周期移植分为两组，0.5～1.0cm组482例和1.1～2.0cm组652例，两组年龄无显著性差异。　　1.2研究方法：控制性超排卵：常规长方案，月经d21常规用GnRHa肌肉注射或喷鼻，月经d3应用FSH150IU～300IU，im，qd；短方案，月经d2GnRHa肌肉注射或喷鼻，FSH150IU～300IU，im，qd，阴道超声监测卵泡的发育情况，至主导卵泡的直径≥17mm时肌肉注射HCG，36h后经阴道取卵。体外培养：卵子置37℃、5%CO2培养箱中培养4～6h，加精子；培养至72h选择优质胚胎宫腔内移植，尿HCG阳性者于移植后30dB超检查，宫腔内见孕囊者为临床妊娠。附件区见增强光环，有时可见胚芽及心管搏动者为异位妊娠。　　1.3统计学方法：采用SPSS10.0软件，行卡方检验。　　2结果　　表1新鲜移植周期与冷冻移植周期的比较（略）　　2.1IVF-ET新鲜周期移植(包括输卵管因素组及非输卵管因素组)的妊娠率比冷冻周期移植显著增高，分别为39.51%和26.45%，P<0.001。但异位妊娠发生率无显著性差异，分别为4.67%和2.38%，P>0.05。　　2.2输卵管因素组与非输卵管因素组妊娠率无显著性差异，分别为39.60%和39.37%，P>0.05，但异位妊娠的发生率输卵管因素组与非输卵管因素组相比显著升高，分别为6.57%和1.15%，P<0.05。　　2.3移植胚胎距宫底0.5～1.0cm组的妊娠率比1.1～2.0cm组（35.68%）显著降低，分别为35.89%和42.18%，P<0.05，但异位妊娠率显著升高，分别为7.51%和2.54%，P<0.05。　　表2输卵管因素组与非输卵管因素组的比较（略）　　表3不同移植距离的比较（略）　　3讨论　　异位妊娠是严重影响妇女健康的妇产科急症疾病，尤其在接受IVF-ET的患者，经历了对怀孕的期盼，怀孕后的短暂惊喜及之后的剧烈腹痛、内出血、急诊手术。因此减少IVF-ET后的异位妊娠发生应成为每一个生殖专业医生重视的问题，本研究通过对1134个IVF-ET周期及317个冻融胚胎移植周期的临床数据分析 ，发现在不孕原因中输卵管阻塞、输卵管积水及输卵管通而不畅等输卵管因素导致的不孕发生异位妊娠的机会高于其它原因的不孕；加大胚胎移植距宫底的距离（1.1～2.0cm）可以显著降低异位妊娠的发生并提高妊娠率，冻融胚胎移植的异位妊娠发生率与新鲜移植周期相比无显著性差异。　　3.1IVF-ET后异位妊娠与不孕原因的关系：自然妊娠中异位妊娠发病率约为1%，是孕产妇的主要死亡原因之一，其中以输卵管妊娠最常见。关于异位妊娠的发生原因长期以来公认的首要原因是输卵管的炎症，输卵管的慢性炎症不同程度的导致输卵管的黏膜粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于输卵管处着床。但在IVF-ET中不同的是胚胎直接被注射至宫腔内，似乎不需要输卵管的运输功能，比如双侧输卵管切除的患者通过IVF-ET同样可以怀孕。但在临床中IVF-ET后异位妊娠的发生率比自然妊娠高，约4%～11%［1］，本研究显示在输卵管因素中异位妊娠发生率为6.57%，而非输卵管因素的异位妊娠发生率为1.15%，有显著性差异，该结果与Strandell［2］、Zouves［3］、焦泽旭［4］、任建枝［5］等的报道相符。那么有病变的输卵管的存在对移植的胚胎有什么影响？艾爱［6］等分析了144个周期输卵管性因素不孕患者和51个周期非输卵管性不孕患者，发现6例宫外孕均发生在输卵管性因素不孕患者中，差异显著，推论胚胎移植后部分胚胎有可能进入输卵管，在黄体的作用下绝大部分回到宫腔，有病变的输卵管导致其不能返回宫腔，形成宫外孕。Lesny［7］观察到困难的移植手术刺激子宫收缩并在子宫底部形成强的子宫内膜波使胚胎进入输卵管内。这种推论是否正确尚有待进一步的研究证实。也可能是因为输卵管积液中存在微生物、淋巴细胞、细胞因子和前列腺素等物质，从而导致胚胎逆行移动而种植于输卵管。　　3.2 IVF-ET后异位妊娠与移植胚胎距宫底的距离的关系：本研究结果显示胚胎移植距宫底距离1.1～2.0cm组275例患者中仅7例发生异位妊娠，而在0.5～1.0cm组的173例患者中有13例，两组比较有显着性差异，移植时带有胚胎的液体随着注入的少量气体立即向宫底移动，这一现象在B超下移植时可以清楚的观察到强回声光团向宫底移动，气泡的表面张力带着胚胎一起移动，如注射时距宫底太近或推注的力太大，都有可能使其直接进入位于宫底两侧的输卵管中，因此移植时不要将移植管插的太深，推注的力不要太大，可以减少异位妊娠的发生机会。Yovich［8］等报道移植管放置于宫腔下段可能降低异位妊娠，与本研究结果相同。本研究的结果提示胚胎移植距宫底距离1.1～2.0cm组的妊娠率比0.5～1.0cm组显着提高，我们推论可能是因为注入的胚胎在子宫的收缩和蠕动下有机会选择合适的内膜种植，如果直接将胚胎注入宫底，宫底部的粘连、炎症、息肉等都可能是直接导致胚胎种植失败的原因。　　参考