石家庄市享受公务员补助职工医保慢性病病种认定表

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1、石家庄市享受公务员补助职工医保慢性病病种认定表单位名称：姓名性别年龄联系方式卡号身份证号病情概况（本人或接诊医师帮助填写）首次发病时间_____年____月____日，主要症状：近期复查诊断结果：申请人：______________年___月___日申请慢性病病种用人单位意见盖章年月日专家组意见签名：年月日慢性病病种范围1.慢性阻塞性肺疾病；2.肺心病；3.各种慢性心力衰竭；4.慢性心房颤动；5.风心病；6.高血压；7.心绞痛；8.心肌梗塞；9.心肌病（原发性）；10.消化性溃疡；11.慢性肝炎；12.肝硬化；13.慢性肾炎；14.肾病综合征；15.慢

2、性肾衰竭（未达到透析程度）；16.白细胞减少和粒细胞减少症；17.骨髓增生异常综合征；18.血小板减少性紫癜；19.糖尿病；20.甲状腺功能亢进症；21.甲状腺功能减退症；22.库欣综合症（皮质醇增多症）；23.原发性醛固酮增多症；24.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；25.系统性红斑狼疮；26.系统性硬化病；27.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；28.脑血管后遗症；29.多发性硬化；30帕金森氏病；31.运动神经元病；32.癫痫；33.重症肌无力；34.精神障碍；35.结核；36.股骨头坏死；37.慢性骨髓炎。备注注：1.需提交二

3、级及以上医疗机构病历资料：具有和认定的慢性病有关的门诊病历本复印件、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明及住院病历复印件。2.近期一寸免冠照片一张。3.本表一式两份，本人一份、经办机构一份。