石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表

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1、石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表单位名称(档案寄存机构)：姓名性别年龄联系方式卡号身份证号病情概况（本人或接诊医师帮助填写）首次发病时间_____年____月____日，主要症状：近期复查诊断结果：申请人：______________年___月___日申请慢性病病种用人单位或档案寄存机构意见盖章年月日专家组意见签名：年月日慢性病病种范围1.糖尿病（合并严重并发症）；2.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3.精神障碍；4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合

2、征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。13.高血压（Ⅲ期高危及以上）；14.风心病；15.肺心病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.心绞痛；18.心肌梗塞；19.慢性心房颤动；20.各种慢性心力衰竭；21.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；22.慢性肝炎；23.慢性肾炎；24.肾病综合征；25.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；26.癫痫；27.活动性肺结核；28.股骨头坏死；29.原发性醛固酮增多症；30.白细胞减少和粒细胞减少症。备注注：1

3、.需提交二级及以上医疗机构病历资料：具有和认定的慢性病有关的门诊病历本复印件、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明及住院病历复印件。2.近期一寸免冠照片一张。3.本表一式两份，本人一份、经办机构一份。