泰兴市城镇职工基本医疗保险慢性病种申请表

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1、泰兴市城镇职工基本医疗保险慢性病种申请表姓名性别身份证号码人员类别单位名称联系电话申请慢性病种名称经治医院病史摘要（本栏由医保定点医师填写）医师签字年月日慢性病鉴定专家意见（此栏由社保处从专家库中随机抽取的专家填写）鉴定专家签字年月日结算方式的选择如你所申报的慢性病病种通过专家鉴定，将选择（①定点医疗机构或②慢性病定点零售药店）作为本人慢性病补助实时结算单位。签字：年月日慢性病种分三类共33种，分别是：一类慢性病（9种）：糖尿病出现合并症、高血压Ⅲ期或高血压Ⅱ期出现合并症、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、

2、（类）风湿性关节炎、帕金森氏病和帕金森氏综合症。二类慢性病（20种）：慢性病毒性肝炎/自身免疫性肝炎、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、硬皮病/系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、骨髓纤维化、白塞氏病、银屑病。三类慢性病（4种）：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、恶性肿瘤。泰兴市职工医保慢性病政策简介一、社保处医保窗口常年受理慢性病种申报。二、参保人员申报慢性病种时，除需递交本申请表外，还需

3、递交本人记载有诊治申报慢性病种病情的出院记录（需经治医院盖章确认）、门诊病历以及检查、化验原始报告单。三、每年6月份组织专家鉴定上年6月1日至次年5月31日申报的慢性病种。四、慢性病种待遇1、选择在定点医疗机构实时结算享受如下待遇结算年度内因慢性病门诊发生的符合医保规定的医疗费用，在职人员补助起付标准为800元，退休人员起付标准为500元；超过起付标准后，由统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中，一类慢性病补助封顶线为2000元，二类为4000元，三类为8000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶线标准，按就高类别慢性病种结算，每

4、增加一个慢性病种，封顶线标准提高500元，最多提高不超过1000元。对于长期驻外及异地安置人员，必须在选定的异地定点医院就诊，发生的慢性病门诊医疗费用,先由个人用现金垫付,每年8、9月到市人社局医保窗口申报，结算待遇同上。选择定点医疗机构结算的参保人员，凭《职工医保慢性病种门诊专用病历》和社会保障卡直接到各定点医疗机构慢性病门诊就诊，无需挂号。选择定点医疗机构进行慢性病实时结算的参保人员，在药店发生的医疗费用不予结报。2、选择在慢性病定点零售药店实时结算享受如下待遇选择慢性病定点零售药店实时结算的参保患者，也可在定点医疗机构实时结算，但补助标准按以下办法执行：

5、结算年度内符合医保规定的医疗费用，参保人员自付累计超过500元以上的费用统筹基金补助70%，累计补助金额不得超过慢性病门诊补助封顶线。其中患一种慢性病的，在职人员门诊补助封顶线为1000元，退休（职）人员门诊补助封顶线为1200元；同时患两种慢性病的，在职人员为2000元，退休（职）人员为2400元；同时患三种或三种以上的门诊慢性病的，在职人员为2500元，退休（职）人员为3000元。参保患者在药店未进行慢性病实时刷卡结算发生的医疗费用，医保不予结算。五、慢性病门诊补助实时结算管理各定点医疗机构医保医师应根据患者病情，严格执行卫生部门处方限量的管理规定（一般慢

6、性疾病7日量，最长不超过30日量，中药煎剂不超过7日量），合理检查、合理用药、合理治疗；禁止用非医保药品串换医保药品，禁止冒用他人社保卡享受慢性病种报销待遇；各慢性病参保患者应配合定点医疗机构认真执行上述规定，不得提出“超量配药、用非慢性病药品串换慢性病药品”等不合理要求，凡存在违规问题一经查实的，将暂停慢性病实时结算待遇，并追究当事人责任。六、泰兴市城镇职工基本医疗保险慢性病种申请表格式由智遨泊泰州人才网提供并留有备档。