冠心病外科治疗-白一帆

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冠心病的外科治疗SurgicalTreatmentofCoronaryHeartDisease白一帆上海长海医院心血管外科医院

1概述-冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease,CAD）冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

2概述-冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease,CAD）发达国家居第一位的致死性疾病发展中国家呈现明显的上升趋势发达国家走下坡路、发展中国家走上坡路我国原为低发区、近20年呈现显著升高趋势北方高于南方、西部高于东部男性高于女性，且发病年龄早10年确切病因不清，风险因素包括“三高”和吸烟等20%病人没有经典的风险因素

3学习内容问病史、查体-获得临床资料总结病史特点，诊断及鉴别诊断制定合理的诊疗计划冠心病的外科治疗要点

4病史概要

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6既往史及家族史高血压病史10年，血压最高160/90mmHg，平时口服洛丁新10mg/日，血压控制在140/80mmHg左右糖尿病史15年，目前应用胰岛素治疗，血糖控制不佳发现血脂增高2年否认肝炎、结核病史，否认脑血管意外病史无食物药物过敏史个人史：生于原籍，无疫区生活史，否认特殊毒物接触史。吸烟40年，20支/天，未戒烟。婚姻生育史：适龄婚育，已闭经。配偶体健，4子，现体健。家族史：否认家族遗传病史及家族成员相似病史。

7体格检查体温：36.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90mmHg自动体位，神志清楚，查体合作，口唇无紫绀，皮肤、巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张，甲状腺无肿大双下肢大隐静脉无曲张，双下肢不肿。双上肢Allen试验阴性腹软，无压痛和反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音无亢进和减弱胸廓对称，无畸形，胸骨强度未见明显改变，双侧呼吸动度对称一致。双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿罗音心前区未见隆起，触诊未闻及未闻及心包摩擦音，叩诊心界不大，心率76次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音

8辅助检查检查冠状动脉造影：左主干未及明显狭窄；前降支近段90%狭窄，远端血流良好，并可见到至后降支的侧枝循环，对角支近段95%狭窄；回旋支近段80%狭窄；右冠脉中段100%闭塞。心电图：窦性心律，78次/分，陈旧下壁心梗胸部正位片：双肺纹理清晰，心界不大超声心动图：各房室内径未及明显异常，LVEDD:50mm，LVEF：55％腹部B超：脂肪肝，余未及明显异常胸部CT：未见异常

9冠脉狭窄

10左主干病变

11三支病变

12弥漫性病变

13辅助检查检验血常规、尿常规、大便常规血型血液生化：低密度脂蛋白（LDL-C）3.5mmol/L，总胆固醇（CHO）7.0mmol/L，密度脂蛋白HDL-C1.0mmol/L，甘油三脂（TG）1.9mmol/L，血肌酐250mmol/L凝血功能b型钠尿肽(BNP)乙肝五项、输血三项动脉血气分析

14诊断及鉴别诊断

15诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性下壁心梗窦性心律心功能Ⅱ级(NYHA)高血压病3级（极高危组）2型糖尿病高脂血症脂肪肝

16鉴别诊断—急性心肌梗死心绞痛与急性心肌梗死的鉴别诊断临床表现心绞痛急性心肌梗死疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈疼痛时限数分钟几小时硝酸甘油作用疼痛迅速缓解无效诱发因素用力、兴奋、饱食后同心绞痛，但不明显休克无有血压可升高一般会降低气促或肺气肿一般没有经常合并发热无常有发热血沉正常加快心包摩擦音无有时会出现心电图ST段降低，但很快恢复；T波低平或倒置，但很快恢复；QRS波群一般无改变ST段抬高常持续数小时以上；T波呈持久性改变；常有病理性的Q波出现

17鉴别诊断—急性主动脉夹层主动脉内膜、中层与外膜之间的结构破坏高血压或动脉粥样硬化史心前区或胸骨后突然剧烈疼痛，呈烧灼样、撕裂样或刀割样，可沿夹层血肿发展方向推进，常放射到头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，波及无名动脉或左锁骨下动脉，则两上肢血压及脉搏可有显著差别；波及颈动脉可有头晕、定向力下降甚至昏迷；波及髂动脉可有下肢麻木甚至组织坏死波及冠状动脉可引起急性心肌梗死；波及主动脉瓣可引起急性心衰面色苍白、大汗、恶心、呕吐、脉搏细数、呼吸增快及晕厥等休克征象胸片示主动脉阴影进行性增宽，上纵隔增宽，主动脉增宽延长，主动脉外形不规则，局部有隆起CT、磁共振成像更清晰地显示真假双腔征、剥离的内膜片或血片，可通过多个切面确定主动脉夹层的位置、范围及分型

18鉴别诊断—急性肺动脉栓塞常有胸痛、咳血、呼吸困难以及休克表现如果栓塞于左侧肺动脉则产生左侧胸痛，易于急性心肌梗死相混淆。但心肌梗死一般无咳血在没有左心衰的情况下，一般没有明显的呼吸困难。常有右心室急性负荷过重的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝肿大等心电图可能会出现肺性P波，心脏明显顺钟转位等表现胸片可能会提示非梗死区的阴影区

19鉴别诊断—急性心包炎也可出现较剧烈而且持久的心前区疼痛，如果患者年龄较大，则易于急性心肌梗死相混淆发病前常有上呼吸道感染病史、疼痛以及发热等病史一般没有休克、心力衰竭等表现心电图检查可见aVR以外的大多数导联呈现出轻度的ST段弓背向下状态高，但无异常Q波出现

20鉴别诊断—急腹症急性胰腺炎消化性溃疡穿孔急性胆囊炎胆石症均可出现上腹疼痛，伴或不伴休克。通过询问病史、细致的体格检查、以及辅助检查，一般不难鉴别年轻患者也有可能是冠心病，年老的患者一定要想到急性主动脉夹层的可能，急腹症患者要仔细排除冠心病

21病因及危险因素

22病因及危险因素高血压、糖尿病、高脂血症吸烟年龄早发冠心病家族史与生活习惯相关的危险因素：肥胖、缺乏运动、致动脉粥样硬化饮食新型的危险因素：脂蛋白A、同型半胱氨酸血症、致血栓和致炎症因子、空腹血糖受损及炎临床型动脉粥样硬化疾病等在众多危险因素中，高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟是公认的、肯定的主要冠心病危险因素糖尿病患者10年内出发冠心病的危险性很高，且合并心肌梗死的糖尿病患者在短期或长期的死亡率均很高

23诊疗计划

24一般原则及时接诊病人，并快速安排好床位仔细询问病史，查看外院检查结果和治疗经过进行全面体格检查开出治疗医嘱，开出检验申请单完成病历，制定出诊断与治疗计划请示上级医师指导并记录查房意见向家属交代病情

25术前准备控制心肌耗氧量和增加心肌血流灌注β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯以及ACEI类药物阿司匹林可不停药。波利维需停药一周，停药期间可以选用低分子肝素进行抗凝治疗了解呼吸功能、肝肾功能、下肢大隐静脉情况等如果需要采集桡动脉作为桥血管，则术前还需要进行Allen实验对于老龄患者，特别是合并呼吸功能障碍的患者，应进行呼吸功能检查，但如果患者冠心病较为严重（如左主干病变或药物难以控制的心绞痛），则应尽量不做此项检查嘱患者停止吸烟，并进行呼吸功能训练手术前夜可予以安眠药，以便使患者得到良好的休息。但如果患者合并呼吸睡眠暂停综合征等问题时，应避免使用安眠药手术当天早上还可以给患者注射或口服少量的镇静药物，以减少精神紧张对手术所带来的不利影响

26治疗治疗方法：药物治疗、介入治疗、外科治疗手术适应证：反复发作心绞痛，单支管腔狭窄>70%，远端血管直径>1mm三支管腔狭窄>50%，LVEF>30%左主干狭窄>50%，无论有无症状介入治疗后狭窄再发者手术禁忌证：全身情况差，合并严重肺、肾、肝功能不全弥漫性病变，靶血管纤细

27冠心病的外科治疗

28移植血管的选择—乳内动脉（IMA）直径1.9±0.07mm，长度19.2±0.8cm多数外科医生至少选择一支IMA，10年通畅率>90%简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义历史：1961年Geotz第一次在人体应用IMA1964年Kolesov第一例IMA与OM吻合1968年Green第一例LIMA与LAD吻合（狗）1974年5-7%的心外科医生应用LIMA1980年13%的心外科医生应用LIMA1990年Gardmer研究表明，大于70岁的患者，LIMA更有效

29移植血管的选择—乳内动脉IMA的获取方法IMA及其旁组织（1-2cm）一起游离，下达第6肋，上至第1肋，第1分支需切断。注意：减少电灼损伤避免高压扩张IMA避免暴力撕断侧支夹层分离，弃用血流要求，>100ml/min“骨骼化”IMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%），较带蒂IMA长。但易于损伤IMA，易痉挛。

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36CABG:LIMA→LAD

37移植血管的选择—大隐静脉（SVG）优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够缺点：闭塞率高，第一年：10-20%；第二年，增加2-4%，10年达50%要点：轻柔以肝素扩张，防止破裂小心游离，减少挤压和牵拉最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率方法：常规方法，改良方法，内镜辅助并发症：伤口愈合问题，血液回流问题

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43CABG：SV→PDA

44移植血管的选择—其他可替代的移植血管胃网膜右动脉腹壁下动脉小隐静脉上肢血管：头静脉，贵要静脉同种异体血管人造血管

45手术技术目标血管：直径>=1.5mm，无病变次序：钝缘支（OM）、交通支（Ramus）、对角支（DIA）、右冠状动脉（RCA）、后降支（PDA）、前降支（LAD）原则：从远到近，静脉由外向内，动脉由内向外端侧吻合与序贯吻合连续缝合远端吻合口：VG7-0,IMA7-8-0近端吻合口:5-6-0

46冠状动脉旁路吻合方式远端吻合:旁路与靶血管端-侧吻合.旁路与靶血管侧-侧吻合:序贯吻合近端吻合:旁路与升主动脉端-侧吻合旁路与旁路端-侧吻合(T或Y型吻合)冠状动脉吻合口形态及大小旁路材料一端剪成斜形(足掌形，30-45度),周径稍大于冠状动脉切口旁路序贯吻合切口常为纵切口(横切口一般不超过1/3周径)升主动脉近端吻合口一般用4.0-4.7mm打孔器。旁路吻合口较大约为1cm近端端侧吻合远端端侧吻合

47冠状动脉吻合基本技术缝线的选择:远端吻合用7/0-8/0Prolene线吻合进针基本原则:旁路移植物由外向内,冠状动脉由内向外多数情况下一个吻合口需8-10针左右吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气

48冠状动脉吻合基本技术靶血管切开(动脉刀刺破靶血管，角剪近远端扩大切口)，5mm左右，注意不损伤后壁；远端吻合:左侧(LAD,MA,DA)一般从移植物脚跟进针,移植物顺时针方向,冠脉逆时针方向

49冠状动脉吻合基本技术远端吻合:右侧(RCA,PDA,LPA)通常从近脚尖进针,移植物逆时针方向,冠脉顺时针方向

50冠状动脉吻合基本技术序贯吻合:移植物纵切口常用吻合:边对角,移植物顺时针,冠脉逆时针两吻合口间的距离合适，移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大

51冠状动脉吻合基本技术近端吻合:去除升主动脉前壁心外膜组织，侧壁钳部分钳闭主动脉升主动脉打孔充盈心脏，测量移植物长度移植物末端剪成斜状，开口约1cm5/0-6/0Prolene线近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。右侧相反吻合完毕后缝线呈辐射形排列充分排气

52常温off-pump冠脉搭桥手术间保持常温—20-23摄氏度加温毯备体外循环特殊器械：特殊撑开器系统可弯曲组织固定系统不同内径冠脉分流器吹/雾系统

53术后处理POD:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵POD1:转入普通病房,口服NTG,ASA,倍他乐克,床边活动POD2:低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动POD3:停补液、抗菌素POD4-6:增加活动量POD7:出院

54手术死亡率及相关因素手术死亡率2-3%影响因素：主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、性别、LVEF、左主干病变、冠脉病变数目其他相关因素：近期MI、PTCA史、室性心律失常其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、COPD和肾功能不全等

55远期疗效心绞痛缓解：95%，复发10年10-15%再次冠脉搭桥术：10年20%长期生存率：5年92-93%，10年79-80%移植血管通畅率VG：1年90%，5年80%，10年50%IMA：1年98%，5年95%，10年90%RA：1年94%，5年83%

56发展方向全动脉移植物微创冠状动脉搭桥术杂交心肌血管重建术机器人搭桥术血管吻合装置基因搭桥术

57WelcomeforJOINUS

58Allen试验的操作术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白；松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试验阴性，这表明手掌侧支循环不良。