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冠心病、室性心动过速1例嵊州市人民医院心内科全军民姚琪
1第一次住院患者，男性，55岁，退休工人，因“心悸2天”于2011-09-09入院。（住院号01119638）
2查体：BP115/78mmHg，神清，精神偏软，两肺未及罗音，心率134次/分，律齐，心音中等，未闻及心脏杂音，心界稍偏大。
3既往有高血压病10年，吸烟史20余年，已戒烟10年。
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6予以胺碘酮针150mg静推2次+1mg/min维持后心室率减慢至103次/分但未复律。改用2次利多卡因针负荷量静推后仍未复律成功，予利多卡因针1mg/minivvp维持观察。
7后复律，查18导联心电图示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，异常Q波（下壁、右室、正后壁），左室高电压，慢性冠脉供血不足
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9胸片：心影增大。心脏超声：提示冠心病,心衰（LVEF31.15%,FS15.1%),主动脉硬化，室间隔增厚，左房、左室大，二尖瓣轻中度返流，三尖瓣轻度返流，心包腔少量积液。颈动脉超声：双侧颈动脉硬化，未见斑块。
10诊断考虑：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常阵发性室性心动过速陈旧性心肌梗死？2.高血压病
11病情好转后出院赴杭州某医院就诊，冠脉造影后证实“陈旧性心肌梗死”，先后于左前降支近中段、对角支、右冠近端植入支架7枚。平时规律服药和定期门诊复查，生活不受影响。
12第二次入院后因PVT发作于2012-05-21入院（住院号01141739），予胺碘酮针+利多卡因针治疗复律后以胺碘酮片0.2tid*7d→0.2bid*7d→0.2qd+比索洛尔5mgqd口服诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常阵发性室性心动过速陈旧性心肌梗死PCI术后心功能2级2.高血压病
13第三、四次入院2012-11-25~2012-12-02（住院号01157731）2013-10-11~2013-10-19（住院号01185977）
14有一次PVT发作时，先后应用利多卡因针、可达龙针，PVT持续（130-140bpm)，12h后突觉胸闷，大汗淋漓，嗜睡，测血压80/50mmHg，四肢湿冷。予以多巴胺升压、安定针镇静下100J同步电复律。复律成功后初心室率明显偏慢。予以肾上腺素针1mg静推，心室率上升至70次/分，血压150/85mmHg。查B型纳尿肽定量测定353.5pg/ml。心超示左室增大，左心功能减退，左室后壁变薄，运动减弱，左室偏强回声（血栓?），二尖瓣中度返流。
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16考虑患者陈旧性心肌梗死、LVEF<0.35、并反复室速发作，建议ICD治疗。患者于2013.11.8.赴杭州某医院行ICD治疗。植入美敦力D364VRG。术中测试：阈值、感知、环路阻抗均正常。
17术后频发慢室速心室率140bpm左右，考虑ICD部分未起到抗心动过速起搏作用。定期随访，除调整起搏器参数外，尚调整抗心律失常药物治疗，续用胺碘酮片0.2qd，增加比索洛尔片至7.5mgqd。
18日期感知(mv)阈值(v)脉宽(ms)阻抗（Ω）VT（ms)2013.11.8.6.50.50.44183522013.12.10.6.30.50.44183522014.03.04.8.31.00.44184302014.09.16.10.31.50.4475430
19近期起搏器随访，发现有室性心动过速发作，频率158bpm左右，以ATP方式终止室速，患者无明显胸闷心悸。
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21第五次入院2014-10-11~2014-10-15（住院号01220811）可达龙针负荷量静推后微泵维持，但PVT持续11小时方终止
22出院上一级医院复诊，ICD有几次起到抗心动过速起搏功能患者要求下降ICD的VT识别频率至135bpm左右，考虑频率过低可能产生误放电，建议行射频消融术
23讨论1.本例PVT具体机理2.复律方法的选择3.ICD适应症4.为什么PVT持续这么长时间，ICD没工作？5.ICDvs射频消融术
241.PVT机理急性心肌缺血?折返！围绕心肌疤痕组织的折返，约占90%左右。
252.抗心律失常药物和电复律的选择持续性室速的处理很大程度上根据患者症状和血流动力学情况而定。意识不清、血流动力学不稳定、无脉性室性心动过速或室速发作时伴急性心衰、心绞痛症状应同步电复律血流动力学稳定情况下，常选择药物复律，胺碘酮为一线药物，利多卡因为二线药物。症状或血流动力学恶化时电复律。本例电复律后出现长R-R间期可能与使用利多卡因、胺碘酮针等抗心律失常药物、电复律、心动过速时间过长并低血压导致心肌缺血相关1.DesouzaIS,MartindaleJL,SinertR.Antidysrhythmicdrugtherapyfortheterminationofstable,monomorphicventriculartachycardia:asystematicreview.EmergMedJ2013;68:392–7.2.PedersenCT,KayGN,KalmanJ,etal.EHRA/HRS/APHRS ExpertConsensusonVentricularArrhythmias.HeartRhythm.2014Oct;11(10):e166-96
263.ICD适应症ICD在一级预防中的应用冠心病、既往心梗、左室功能不全。（I类推荐，证据级别A）ICD在二级预防中的应用：器质性心脏病有关的自发持续性室速（I类推荐，证据级别B）WritingGroupMembers,TracyCM,EpsteinAE,etal.2012ACCF/AHA/HRSfocusedupdateofthe2008guidelinesfordevice-basedtherapyofcardiacrhythmabnormalities:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.2012JThoracCardiovascSurg.2012，144(6):e127-45.
274.ICD未工作？该患者室速反复发作，ICD部分未起到抗心动过速起搏功能，主要与室性心动过速频率未达到诊断标准有关。反复ATP治疗未及时复律而ICD未发出电击治疗与慢室速区此治疗程控为关闭有关。此治疗关闭对患者合适或不合适？
285.ICDvs射频消融大量的循证医学研究证实ICD作为致命性心律失常心脏猝死预防和治疗的唯一有效措施。ICD可以减少室速和室颤引起的心源性猝死，但不能减少室速等心律失常复发。近年来消融技术和心脏三维影像技术的进步及对室性心律失常发生基质的认识，使得导管射频消融室性心律失常的有效性和安全性不断提升，因此，在导管消融治疗室性早搏和特发性室速/室颤取得较好临床效果后，合并器质性心脏病的室性心动过速（室速）/心室颤动（室颤）经导管消融治疗，已成为心律失常领域研究的另一热点。
29病因不同，疗效各异无器质性心脏病的特发性室速、右室流出道室速相对安全，射频消融术成功率在83%-100%，成为这类患者的首选治疗。但心肌梗死后的室速猝死风险大，且行射频消融术的即刻成功率约为70%。1.HemmingMA，OralH，KimMH，eta1．Electroeaxdiographicpredictorsofsuccessfulablationoftachycardiaorbigeminyarisingintherightventricularoutflowtract．AmJCardiol，1999，84(10)：1266—1268．2.梁锦军，黄从新，杨波，等．射频导管消融治疗室性早搏的临床评价．中华心律失常学杂志，2005，9(5)：337—340．
30成功的室速消融可以有效地减少死亡率以及植入ICD后放电的次数，提高生活质量EHRA/HRS经导管消融治疗室性心律失常专家共识已明确指出,对于有复发室速的患者应当尽早行经导管消融治疗
31PedersenCT,KayGN,KalmanJ,etal.EHRA/HRS/APHRS ExpertConsensusonVentricularArrhythmias.HeartRhythm.2014Oct;11(10):e166-96
32目前观点对于血液动力学不稳定的室速，ICD为首选治疗，术后若室速频繁发作导致ICD频繁放电，可考虑射频消融治疗对于血流动力学稳定的器质性心脏病室速，ICD亦为Ⅰ类适应证，其中对于持续单形性或束支折返性或分支性室速1-2，推荐射频消融治疗至于两者孰先孰后问题，仍有一定争议1.KleinLS，Shilllit，HackerFK，eta1．Radio~luencycatheteralationofventriculartachycardiainpatientswithoutstructuralheartdisease．Circulation，1992，85：1666—16742.NakagawaH，BeckmanKJ，McClellandⅢ。eta1．RadiofrequencycatheterablationofidiopathicleftventrmulartachycardiagIIidedbyaPurki~epotential]．Circulation，1993，88：2607—2617
33Thankyou!
