尖端扭转室速还是多形性室速.ppt

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1、尖端扭转室速还是多形性室速?郑州大学第一附属医院黄振文病例1男,63岁。发现风心病10年,二尖瓣置换7年,术后活动耐量提高。2年前再发胸闷气短,下肢水肿,10d前受凉咳嗽加重,入院。查体BP110/70mmHg，呼吸困难，双肺可闻湿啰音，心率108次/分，律不齐，心音强弱不等，可闻金属音。肝肋下4cm，肝-颈静脉回流征阳性，下肢重度水肿。诊断风心病，二尖瓣置换术后心房颤动心功能IV级合并肺部感染入院后给抗凝、利尿、减轻心脏负荷、改善心功能,并抗感染、化痰,效欠佳。入院第2d,为控制房颤心室率(125次/分)用

2、可达龙,具体应用如下:静脉可达龙300mg，1000µg/min泵入，5h后改为500µg/min泵入，应用40h。至第4d，加服可达龙0.2tid，并与静脉可达龙500µg/min重叠1天至第7d后改0.2bid,5d后0.2qd入院14d可达龙共用19.7g,心室率74次/分。停用可达龙。停后半小时,突发阿-斯征,心电图:室速-室颤立即300J除颤，再次给予可达龙：150mgiv;1000g/min;5h后500g/min10h后再发室颤,再次除颤,再次负荷可达龙150mgiv;并以500g/min

3、泵入2h后再发室颤,再次除颤,考虑电风暴,再次负荷可达龙150mg并以500μg/min泵入3h后心电监护:III度房室阻滞,心室率35次/分停用可达龙HR57次/分BP90/55mmHgQ-Tu=0.58s控制房颤心室率:是否需用胺碘酮?反复室速-室颤:是多形性室速还是尖端扭转室速(TdP)?根据什么:考虑电风暴?问题在哪里?重要概念尖端扭转室速是一种特殊类型的多形性室速一般多形性室速与尖端扭转室速的根本区别：是否伴有QT间期延长,并有间歇依赖现象——不伴QT间期延长为多形性室速——伴QT延长多为扭转性室

4、速长间歇后的QT更长,提前室早诱发TdP长间歇TdP的间歇依赖现象(即短—长—短周期变化)尖端扭转室速(TdP)Ⅲ°-AVB,不稳定的室性逸搏,QT=0.60s;下行典型TdP尖端扭转型室速(TdP)女,22岁,动脉导管未闭合并SIE,反复A-S征,血钾1.7mmol/L急诊处理:补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁(Ⅱa类B级):无论血镁水平如何,静注2g硫酸镁均是中止TdP的一线药物,必要时重复用均应补钾:达4.5~5.0mmol/L(Ⅱb类C级)急诊处理:提高心率异丙肾上腺素1mg+5%葡萄糖静滴:提高心率80次

5、/分以上,但不宜过久使用临时起搏:在严重窦缓,高度或Ⅲ度房室阻滞(Ⅰ类A级)或合并长间歇依赖(Ⅱa类B级)TdP可治！问题:我们的诊断是否正确?是否用了正确治疗措施?2010年2月AHA/ACC公布医院内预防扭转性室速专家建议中华心血管病杂志2010,38:11期中国《获得性长QT间期综合征防治建议》心源性完全心脏阻滞缓慢心律失常冠心病心肌缺血心肌炎低体温代谢性酗酒可卡因或有机磷中毒神经性厌食或贪食症液体蛋白饮食电解质紊乱(低钾低镁低钙血症)甲减神经源性脑血管意外脑炎蜘蛛膜下腔出血脑创伤自主神经疾病HI

6、V药源性心脏用药：奎尼丁普鲁卡因胺双异丙吡胺索他洛尔伊布利特胺碘酮苯胺苄普地尔多菲菜德氟卡尼寿比山依拉地平莫昔普利尼卡地平非心脏用药：红霉素克林霉素格雷沙星左氟沙星斯帕沙星金刚烷胺氯喹喷他脒酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明多拉司琼氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英米怕明左醋美沙朵美索达嗪那拉曲坦奥曲肽帕罗西汀匹莫齐特归他品利培酮沙美特罗免疫抑制剂舍曲林舒马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定罂粟碱顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药蒽环类化疗药三氧化二砷冬眠灵获得性长QT综合

7、征胺碘酮较少引起尖端扭转室速AHA/ACC《医院内预防扭转室速专家建议》长期使用胺碘酮,但很少引起TdP胺碘酮是使心肌复极一致性延长虽QT延长,但跨膜离散度不增加注意:当合并低血钾和其他致长QT因素可致TdP病例2男,43岁。急性前壁心肌梗死入院。BP140/90mmHg,HR100bpm入CCU后突然室颤,立即心脏按压,电除颤。转复后,窦速130bpm,但反复室颤,多次电复律。血钾4.8mmol/L。静注利多卡因,胺碘酮900mg/24h,补钾补镁,无效,拟停胺碘酮。室速-室颤难控制为什么?怎么办?问题在哪

8、里?QT=400ms尖端扭转室速还是多形性室速?多形性室速诱因:如急性缺血、缺氧、心衰等发作前后无QT间期延长没有短—长—短特征发作前心率偏快往往一个早搏后直接诱发室速急诊处理:电风暴增加胺碘酮量,最大3600mg/24h,静脉维持用药达6d静注倍他乐克5mg/5min,窦性心律100pbm,再次静注倍他乐克5mg/5min,窦性心律87pbm,病情稳定多形性室速:处理——病因治疗:如血运重建——急