尖端扭转性室速ppt课件.ppt

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1、药物性长QT和尖端扭转性室速规范诊断和治疗的必要性现代重要的概念1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速(TorsadedePointes，TDP)的概念尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速——伴有QT延长者诊断为扭转性室速病例2窦性心律的心电图Tdp短阵发作Tdp持续发作间歇依赖现象QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规律的变化，即所谓短——长——短周期变化——长间歇后QT更长，T,u波

2、异常更明显——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常间歇依赖现象长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发TdpTdP发作间歇依赖性T波QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致——在人类的12个有关长QT的易感基因中发现了约1000中不同的基因突变——主要涉及钾通道，但也有晚钠通道获得性QT延长：——有诱发因素——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制获得性

3、长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病药物性QT延长可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依

4、布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药物性QT延长可引起QT延长的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药

5、水合氯醛药物性QT延长从上世纪90年代起先后有多个非心血管系统药物因TDP撤出市场——抗组织胺制剂特非那丁（Terfenadine）：英国有21死亡(51%为心脏死亡)。1997撤市——抗抑郁药舍吲哚（Sertindole）：美国有27死亡(59%为心脏死亡）。1998厂家自动撤出——西沙比利：美国1993－1996有34例扭转性室速，23例QT延长,4例死亡，16例心肺复苏。2000年7月自动撤出药物性长QT抗心律失常药的发生率最高，能够延长QT间期阻滞钠通道和钾通道的老药（比如奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺）和钾通道阻滞剂（索他洛尔、多非利特、伊布

6、利特）诱发TdP的概率为1%-10%长期应用胺碘酮会明显延长QT，但却很少诱发TdP——胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。因而只有QT间期延长而没有跨室壁复极不一致，没有引起折返性心律失常必要的基础。——抑制了最终引发心律失常的生理性晚钠电流药物性长QT除奎尼丁外，几乎所有的QT间期延长药物，均会因药物剂量，特别是血浆药物浓度的增加而增大危险性药物代谢器官功能障碍或与其它药物相互作用引起药物异常积聚所致——多非利特和索他洛尔由肾脏清除，在肾衰患者中使用常规剂量的此类药物会使诱发TdP的危险增加——硫利达嗪由CYP2D6酶灭活，使用CYP2D6抑制

7、药物比如奎尼丁、氟西汀或帕罗西汀会有较高的血药浓度药物性长QT对于过量使用QT间期延长药物到急诊室就诊的患者，都应进行TdP危险的评估由于通常对患者使用的药物和联合用药不清楚，因而对所有药物过量的患者应评估是否存在心电图的QT间期延长、QT-U形态异常和其它出现TdP的征兆与口服相比，同等剂量的静脉用药通常血药浓度较高，心脏暴露更大。静脉用药是TdP的危险因素之一药物诱发TdP的危险因素老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也

8、可能是功能性的基因多态性所致药物相互作用导致长QT基因异常与药物性长QT药物作用造成的QT延长主要是阻断HERG编码的钾通