陈旧性心肌梗死合并室速的处理策略和时机

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1、四川省医学科学院·四川省人民医院李刚陈旧性心肌梗死合并室速的处理——指南和现实的差距心脏猝死病因AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%心脏性猝死（SCD）是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分钟有1人发生SCD。3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率Myerbu

2、rgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者患过冠心病的患者EF＜30%心衰患者院外心脏猝死幸存者心梗后康复期VT/VF心梗后室速流行病学心梗后室速（VT）/室颤（VF）的发生率较高，院外室速/室颤发生率约为10%，猝死率高达90%；由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速（VT）/室颤发生率约为4.7%室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中, 50％以上仍死于致命的室性心律失常。CARISMASTUDYSCD风险增加2倍植入性心电记录仪对心梗后射血分数降低患者长期心

3、律失常的监测Europace.2010;12:254–260心脏交感神经重构心肌细胞电重构心脏解剖组织重构心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重构的相互作用。心梗后心律失常发生机制心梗后心律失常发生机制折返微折返缺血心肌电生理特性不一致大折返缺血区有存活心肌心肌纤维的定向及异向性传导心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质触发活动EAD（早期后除极电位）DAD（晚期后除极电位）自律性膜内电位下降引起自律性增高心梗后室速治疗策略血运重建药物ICD射频消融指南推荐—血运重建推荐等级心肌缺血不能排除的反复发作性室速或室颤患者,推荐尽快冠脉造影及必要时行血运重建Ⅰ，C1，2参考指南12016室性心律失常中国

4、专家共识22015ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南32017冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段PostMIVT与缺血的关系ESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)１．血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险２．但很多研究表明，PCI后仍有相当部分病人能够被诱发出VT，并导致13%的SCD比例。３．对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降

5、低缺血诱发SCD应优先考虑植入ICD指南推荐—药物推荐等级心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室速,若无禁忌证,推荐β受体阻滞剂Ⅰ，A1反复发作的多形性室速推荐β受体阻滞剂Ⅰ，B1，2多形性室速推荐静脉使用胺碘酮Ⅰ，C1，2胺碘酮可减轻心梗后患者室性心律失常的症状,但对死亡率无影响Ⅱb，B1，2反复发作的持续性室速或室颤患者,如若β受体阻滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证,可考虑应用利多卡因治疗Ⅱb，C1，2除β受体阻滞剂外,不推荐预防性应用抗心律失常药物Ⅲ，B1，2指南推荐—ICD推荐等级心梗后6~12周需重新评估左室功能,以确定是否需要预防性植入ICDⅠ，C1，2心梗后至少4

6、0天或血运重建后至少90天，LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级，一级预防应植入ICDⅠ，A3心梗后至少40天或血运重建后至少90天，LVEF≤30%，心功能Ⅰ级，一级预防应植入ICDⅠ，A3由VT/VF引起的SCD与心肌缺血无关，也未发现其它可以纠正或可逆的原因，二级预防应尽早植入ICDⅠ，A3陈旧性心梗，血运重建至少90天后，LVEF≤40%，合并非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT/VF，应植入ICDⅠ，B3发生持续性VT，未发现引起VT的可纠正的原因，二级预防应植入ICDⅠ，B3有以下情况的患者在心梗后40天内可考虑植入ICD:不完全性血运重建、之前已存在左室功能异常、ACS发生

7、后的室性心律失常超过48h、合并多形性室速或室颤Ⅱb，C1，2，3心梗后少于40天一般不建议植入ICD用于SCD的一级预防Ⅲ，A1，2指南推荐—射频消融推荐等级与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴，应采用导管消融治疗Ⅰ，B3对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗Ⅰ，B3对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗Ⅱa，B3尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发