毛敏等级医院评审课件演示课件

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等级医院评审专家培训新疆维吾尔自治区人民医院毛敏

1医疗组分为2组医疗一组医疗二组第一日上午查看文档查看病历第一日下午专项检查专科检查第二日上午（前2小时）参加外系交班参加内系交班第二日下午（前2小时）追踪2个案例追踪危重症病例第二日下午（后2小时）专科检查参加院长访谈职能部门访谈备注：1.专项检查：临床路径与单病种2.专科检查：麻醉、康复、疼痛等

2等级医院评审病历相关检查病历的抽取：20份终末病历15份，其中死亡病例5份运行病历5份（其中输血病历5份）抽取方式：随机抽取

3病历书写质量评估重点核心制度落实、病情告知落实、医嘱执行、输血管理、住院30天管理、手术安全管理、麻醉、手术告知、三方核查等危急值项目的落实，报告、登记、处理、反馈、追踪、病程记录。严格执行“危急值”报告制度与流程。医技部门与临床科室的一致性

4病历书写质量评估重点主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等各类告知书。主动邀请患者参与医疗安全活动。按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查，（检查原因分析、结果记录）

5病历书写质量评估重点规范使用与管理抗菌药物：抗生素分级管理制度、学习培训、落实、病程记录（分析、适应症、病原学检查）。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（知情同意书签字、不良反应告知、风险等等）

6病历书写质量评估重点对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。

7病历书写质量评估重点有院内会诊管理制度与流程：会诊前记录、会诊结果记录、医嘱执行情况反馈（病程记录）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

8病历书写质量评估重点实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。有患者病情评估与术前讨论制度。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

9病历书写质量评估重点实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）

10病历书写质量评估重点患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。在患者手术前履行知情同意。

11病历书写质量评估重点落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

12等级医院评审临床科室检查1.参加科室晨交班（内科、外科）2.参加1次教学查房过程(涉及内容)。3.交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院30天管理制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术规范、高风险诊疗管理4.个案追踪

13个案追踪危机值管理、患者参与医疗安全临床路径管理医疗技术管理医疗技术风险处置与损害处置预案、新技术管理、科研项目审批、高风险授权动态管理高风险技术操作授权制度

14科室医疗质量管理与持续改进1.科室质量管理制度、管理小组组成、工作流程、每月质量控制小组工作记录。2.各项工作管理小组、责任人、工作记录、各种反馈、总结3.病案质量管理、院感管理、安全用药管理、输血管理、临床路径管理、危急值管理、单病种管理

15住院患者管理询问病情评估资质、评估内容、评估时限诊疗指南与技术规范执行情况疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗流程单病种管理、病历书写规范、会诊制度、出院指导、出院随访流程控制平均住院日、住院超过30天管理

16急诊绿色通道管理急诊科培训记录、考核记录。急诊（含抢救）服务流程。急诊病历管理制度。急诊、急救转接服务制度。重大突发事件医疗抢救制度与流程。急诊检诊、分诊制度。急诊留观患者管理制度与流程。急诊抢救患者优先住院制度与机制。

17急诊绿色通道管理急诊服务流程与规范重点病种急诊服务规定与流程急诊抢救与会诊制度急诊医护人员技能培训与考核，技能评价再培训制度急诊科规章制度、岗位职责、技术规范、操作规范医院对急诊科的质量与安全指标科室持续改进记录

18急诊人员资质与配置：《急诊科建设管理指南》急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备急诊科室质量管理：制度、岗位职责、规范流程，急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；

19追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检诊、分诊）人员配备资质、职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、院前急救（与120联系协作情况）、急诊会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学科协作等情况（询问、查看各种登记）。现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、医疗设备、急救药品及效期、应急管理电源、观察室设置。

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21重点1.急诊、危重症患者就诊及住院管理：预检、分诊管理：资质、分诊登记重点病种流程规范绿色通道管理紧急抢救及急会诊、转诊、120衔接：登记本为个案追踪检查做准备

22医院对急性心梗、急性脑卒中、急性创伤等重点病种的急诊服务流程与服务时限的规定医生技术能力准入及高风险操作技术授权急诊抢救患者优先住院制度

23急诊分区、两区划分、三区划分（B）急诊内科诊室、外科诊室、抢救室、输液室、清创缝合室布局、院感要求急诊建设与管理指南要求：抢救室仪器设施：使用、维护、操作流程、抢救室急救药物管理：交接、效期、监管保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要

24急诊患者分级标识有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

25急诊绿色通道管理急诊人员资质、排班、管理急诊接诊患者范围、急诊患者病情评估、分级相关科室急诊患者协调机制：妇科、儿科急诊患者病历、留观病历、抢救记录、急诊会诊记录急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科、挂号、收费（应急预案）协调机制

262.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）二级医院【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

272.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能具备独立工作能力的医护人员。二级医院【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【【A】符合“B”，并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。

284.8.重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

29重点重症医学科人员资质管理：床位、医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（各种培训）重症医学科收住病种和管理：收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范流程。制度、职责、规范及标准、流程的培训。

30防范意外伤害事件的措施及处置突发事件应急预案与流程；抗菌药物使用及管理的规定

31不良事件管理医疗废物管理重症监护室手卫生、医院感染管理相关规定：对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，（★）

32患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；尊重少数民族风俗习惯、尊重患者隐私制度、实验性临床医疗管理制度、各项告知；治疗方案有无替代方案

33中医管理与持续改进中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。中医与西医临床科室会诊、转诊制度。中医与西医临床科室协作机制。中药质量管理制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

34康复指南╱规范。住院患者康复治疗规定。康复预期目标对患者及家属进行确认规定。对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流程。康复医学专业人员、治疗师、护理人员资质、培训与考核资料。康复医疗文书书写要求与质控标准。

35康复意外紧急处置预案与流程。临床早期康复介入服务开展情况康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准语流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程。定期康复治疗与训练效果评定标准与程序患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等评价。

36康复科诊疗活动评价指标。预防并发症、预防二次伤残措施。康复科规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

37感染性疾病管理传染病处置规范与处置流程感染科规章制度、工作流程、岗位职责。感染性疾病患者就诊流程规定。人员培训计划与培训考核资料。传染病报告重点传染病防治和突发公共卫生事件救治职业防护职业暴露处置

38协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理工作流程。协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度与流程。传染病报告责任奖惩制度。全员传染病防治知识和技能培训考核资料

39谢谢！619173210@qq.com

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