医院等级评审工作检查情况汇报演示课件

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检查情况汇报医院等级评审工作

1医院评审的意义和核心医院评审的意义和核心医院评审的意义评审不是目的，而是一种手段。意义在于促进专业技术发展，建立科学、完善的医疗质量体系，不断提高服务水平，实现医院的可持续发展医院评审的核心医院评审作为衡量医疗质量的一个抓手或窗口，其核心是内涵建设，医疗质量管理与持续改进是重中之重，医疗质量是所有医疗工作的核心和根本，是医院评审的关键环节

21、理解新理念2、吃透新标准3、掌握新方法评审工作理解

31、理解新理念“以结果为导向”转变为“以过程为主体”以病人为中心、医疗质量和病人安全常态化管理评审工作理解

4章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计67342636482、吃透新标准第一章至第六章各章节的条款分布评审工作理解核心条款：指最基本、最常用、最易做到、必须做好，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准条款，带有★标志

5第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%评审工作理解

6ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无标准条款的性质结果评审工作理解

73、掌握新方法追踪检查法评审员现场检查，通过个案追踪和系统追踪分析医疗机构各系统的过程评审工作理解

8检查分组与条款分配检查分组综合管理组医疗药事组护理院感组公共条款如手卫生、消防、职业暴露、医疗垃圾等，都涉及到第1~6章共67节342条636款标准，平均分配每组完成近220个条款。评审工作理解

9书面评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》现场评价PDCA的实践与检验程序化标准化管理坚持质量持续改进医疗信息统计评价病案首页数据全部样本分析质量监测系统（HQMS）社会评价患者满意度测评职工满意度测评按照暂行办法开展四个维度评价力求评价结果真实客观符合实际评审工作理解

10现场评判原则1、先全部符合C、再考虑B、全符合B在考虑A2、自评A的条款必查3、涉及核心条款必查4、涉及安全条款必查5、根据病案首页报告；找出聚焦点。如围手术期死亡率死亡、择期手术死亡率、并发症、重返手术室、当天再入院等；判断是个案还是系统问题？评审工作理解

116、以案例或事件为线索的现场个案追踪与系统追踪。7、全面关注：人员、操作、制度、流程、材料、药品、设备、环境。8、问题客观存在；能否找准是关键。9、注意收集典型案例。10、定性定量相结合全面分析，力争结论公正客观说服力强。现场评判原则评审工作理解

12举例：选择外科病区的病种评审目的：1、通过对外科病区住院过程中所涉及医疗活动及相关服务支持系统检查。2、全面落实为患者提供连贯的医疗服务，确保患者医疗质量及安全，提高患者满意度。评审工作理解

13评审主标准第四章第五节“住院诊疗管理与持续改进”第四章第六节“手术治疗管理与持续改进”第四章第七节“麻醉管理与持续改进”第五章第三节“临床护理质量管理与改进”第五章第四节“护理安全管理”第五章第五节“特殊护理单元质量管理与监测”评审工作理解

14检查步骤1、选择手术病区，询问病区床位数、各级医师名单及排班表，查看人力资源配备情况和资质。2、病区中选择1~2名患者进行追踪。检查该患者的病历，评价医师对患者病情评估及再评估是否及时、完整、正确。3、根据患者病历，查三级医师查房质量，各级医师资质。同时通过资料审阅、询问或考核，检查医师的培训、三基考核、基本技能掌握情况及岗位职责知晓情况。

15检查步骤4、通过医师访谈并对照患者病历，评估治疗计划是否适宜，检查、用药是否合理，会诊管理是否规范及医嘱规范性及口头医嘱执行情况。如有危机值，处置情况等。5、通过观察、访谈及现场模拟，检查患者安全目标落实情况。如身份核对（腕带使用）、三查七对、手术安全核查、手术部位标示、手卫生执行、抢救设备完好率、紧急替代制度知晓及落实情况、特殊药品“五专”管理落实情况等，并现场调查患者参与度。6、通过患者访谈，了解患者对病情的知晓情况，如对诊疗方案选择，院方提供的用药、植入物等费用的告知、患者的权利与权益的保护等，以及对出院后康复训练和随访知晓情况。

16检查步骤7、查看手术记录，核实主刀医师手术权限，进而检查科室手术医师资格和能力评价与再授权机制是否完善。8、通过检查资料或访谈了解“非计划再次手术”制度知晓情况。9、通过病史检查麻醉前访视、评估及告知是否规范。10、现场检查手术室及复苏室人员、手术台数、床位数、设备等配置。院或转科的原因及当前病情。11.现场检查麻醉药品及高危药品管理情况。

17检查步骤12.检查术后镇痛治疗操作规程与程序，镇痛治疗器材与药品是否合格。13.有针对性地访谈科主任关于科室质量的管理理念和举措，如科室每季度质量讲评内容，包括病史书写质量评价、手术质量评价、抗菌药物使用管理、院感控制、医疗安全管理、疑难危重病例讨论、绩效分析、费用控制、缩短住院天数的具体措施、单病种和临床路径的开展情况及相应的质量改进措施。14科室年度计划和总结，是否与医院总体目标一致。包括医疗业务开展、适宜技术拓展、科研项目立项、教学计划、医师继续教育及培训、医师操作能力授权与再授权管理、绩效管理等。

18关于南院检查原则的说明分院检查原则哪些分院今年该查对于同一个法人、紧密一体化的分院，今年一起查对于虽然是一个分院区、但较独立运行的分院（如有的分院区是二级医院收费标准），今年先不查，但排名时应注明是医院本部分院检查人员队长指定小组长，综合管理、医疗药事、护理院感各派一人组成分院小组对分院进行评价信息来源于国家评审员培训会议

19关于南院检查原则的说明分院检查的重点分院的医疗、护理、药事、院感、后勤、信息、财物以及不良事件均应与主院区表现出“一致性”评审员的评价重点应关注分院与主院区是否体现了“质量、安全、服务的“一致性”，管理的“一体化”，效率的“关联性”

20检查发现存在问题

21评审存在问题重要科室场地狭小、布局流程不合理：如ICU（核心条款）、新生儿、血液净化中心、病理科等——原有核心制度不健全，且无系统执行缺少或无主管部门监管：达到B需要有主管部门的监管、分析、反馈运行病历存在严重缺陷时间紧迫，缺少持续改进的案例。（持续改进至少保持6个月以上）……

22运行病历缺陷知情同意书欠完善管床/手术医师未及时签名手术、输血、耗材同意书等，多数手术医师未签，个别管床医师同样未签，仅有患者/家属签名同意书内容填写不全仅有患者签名，而眉栏及相应内容（输血前检查结果、化疗方案、耗材内容）空项未授权而无患者本人签名麻醉、手术同意书，无明确原因，无授权书，仅有患者家属签名而不患者本人签名

23运行病历缺陷病历书写欠规范（入院病历、首次病程记录）入院诊断笼统/片面入院诊断仅有“XX查因”无可能诊断术后返院化疗病人仅诊断“XX肿瘤”(应为:XX肿瘤术后维持化疗，第X次化疗)遗漏基础疾病诊断（如，原发性高血压，2型糖尿病，等）鉴别诊断单一/缺失普遍鉴别要点过于简单；部分仅写“需与XX疾病鉴别”个别“XX查因”仍“诊断明确，无需鉴别”部分科室入院病历、首记未及时打印患者入院超过一周仍未打印入院病历、首记

24运行病历缺陷病历书写欠规范（病程记录，小结、讨论等）未及时书写、打印！！！——普遍存在病程未及时书写或打印，手术记录、术前小结等均未及时打印，（自然）无签名；小部分科室患者住院超过1月，仅有入院记录/转入记录而无其后任何病程（电子病历内也未书写）个别科室同一病历出现数个不同的病历记录书写者，几乎每日一换，且记录内容无连贯性绝大多数科室无术前讨论记录——此项为新增要求，要求各手术科室自即日起增加

25运行病历缺陷病历书写欠规范（病程记录，小结、讨论等）书写不认真，不能真实反映患者诊疗情况；补记、“回忆录”现象明显病记书写过于简单，内容不合格；或与医嘱内容无法对应；情况列举如下——X患者近10日先后多个教授查房记录意见完全一样（文字基本一致）X病历出现科主任账号书写另一教授查房，意见为“患者病情平稳，加用抗感染治疗”等内容X病历8月28日病记内出现8月30日检查结果患者已化疗结束，无任何有关化疗方案制定、执行、反应等内容记录；……等等

26运行病历缺陷病历书写欠规范（病程记录，小结、讨论等）病程记录书写要求包括内容有：抗菌药物使用/停止记录——尤其是更改抗生素方案及限制级用药，需注明药物使用方法及制定方案医师姓名、职称高危药品使用记录（氯化钾注射液、浓氯化钠注射液）更改治疗方案——需注明更改的原因、指征，更改决策人姓名、职称，改动后用药具体方案等会诊医师的会诊意见及执行情况、结果如有报告临床危急值，应记录相应指标、处理方案及处理后复查结果等输血记录——应有输血前后评价以及输血记录，具体格式请登陆电子病历系统模板查看；其中：输血前评价与输血记录可以合并书写，输血后评价可以和输血第二日病程记录合并书写，但相应内容必须全部涵盖。

27运行病历缺陷其他医疗文书缺陷（医嘱单、核查表等）医嘱研究生、实习医师单独签医嘱，无上级签名打印医嘱后书写在其上涂改（日期、时间、用药量等）手术安全核查表、手术风险评估表未在术前及时填写、签名，常为术中、术后补院内会诊不及时（部分达72小时）个别会诊医师未记录会诊时间体温单未及时打印

28院感护理方面评审存在问题——

29院感问题序号具体问题14个科室均未将医院感染、传染病必备制度打印学习，资料夹是旧资料内容24个科室的小毛巾与床位数相差较多，无法做到一床一巾使用3部分清洁工未掌握正确洗手方法及职业暴露后处理流程4部分科室含氯消毒记录本及紫外线灯使用缺项、记录不全5监测紫外线灯数与使用登记数不相符6部分医生办公室洗手池：没有张贴洗手示意图7抽查工作人员手卫生掌握情况，部分人员掌握，大部分工作人员经过指导后基本掌握正确洗手方法8个别医生换药后治疗车下层无备锐器箱，产生的损伤性废物处理未能一步到位9抽问医生护士“多重耐药菌、医院感染暴发、职业暴露处理”相关知识，大部分医护人员回答不全；职业暴露处理掌握稍好

30序号具体问题1相关护理记录本缺项，如日期漏写，交接班无签名等2病区护士执业证复印件欠齐全3物品未分类放置，如针剂与测量指尖血糖物品混放、无菌与非无菌混放4病区配置化疗药品没有备防护眼罩5个别病区急救车内有清单以外物品，无手电6护士汇报病史欠完整，条理性差7护士对岗位职责和工作重点欠熟悉8护士对简易呼吸囊的使用方法欠熟练，回答问题欠自信9派药护士20分钟派完30个病人的药，派药后洗手欠规范10护长回答“接到多重耐药菌感染病人电话如何处置”问题欠全面及条理护理方面

31后勤科室不足评审存在问题——

32序号项目具体问题（一）消防方面1、病房厕所没有报警铃2、病区没有消防逃生路线牌3、基本所有防火门都安装锁或不能正常闭合4、病区消防逃生指示牌破损5、病区消防通道存放杂物，供应室消防通道严重堵塞6、缺少清晰的走火指示标志，缺少消防逃生指示灯7、ICU把走火通道改建成房间，存在严重安全隐患8、饭堂后走火通道上锁（二）总务方面1、病区厕所漏水、缺防滑垫，水箱盖破损2、大部分病区厕所缺少输液挂3、部分楼梯卫生状况不佳4、饭堂堆积杂物后勤科室问题

33应急预案演练评审存在问题——

34THANKYOUSUCCESS2022/10/2035可编辑

35临床应急预案演练问题急诊绿色通道演练发现问题考察内容考察专科会诊到达时间结果备注1、接收多发伤患者后联系会诊普外科10分钟合格但多次拨打值班电话后才接通神经外科3分钟合格泌尿外科16分钟不合格胸外科22分钟不合格骨外科41分钟严重超时住院总手机关机，首个会诊医师不具备资质口腔科25分钟不合格会诊医师为进修医师耳鼻喉科6分钟不合格先为研究生后为住院总本人眼科9分钟合格2、接收急性冠脉综合症患者后联系会诊内科17分钟不合格电梯拥堵3、接收急性卒中患者后联系会诊神经内科5分钟合格

36临床合理用血评审存在问题——

37临床合理用血问题2013第二季度合理用血情况检查结果非手术科室手术科室合理60%（12/20）5%（1/20）部分合理20%（4/20）40%（8/20）不合理20%（4/20）55%（11/10）

38临床合理用血问题非手术科室存在问题1、凝血功能正常时补充血浆2、病程记录中缺少输血疗效评估的记录3、输血同意书填写漏项太多4、未做输血前传染病检查，存在潜在医患纠纷的风险，部分科室输血前只检查乙肝而无丙肝的检查5、输血前核对护士签名用圆珠笔；护理记录无输血过程观察手术科室存在问题1、红细胞与血浆与搭配使用；患者多无血浆适应症2、输血浆前无凝血象检查，病程记录中无伤口渗血情况及输血疗效评估的描述3、手术记录、麻醉记录与护士记录用血结果不一致，术中护士用血记录只有开始及结束时间，无输血过程观察记录4、本次检查发现非手术科室多用自制《输血知情同意书》，内容不全，填写漏项较多

39下一步工作安排

40为更好地完成各项准备工作，迎接预评，特别提出：科主任作为科室评审责任人，要全面担负各项任务。联络员自9月16日起脱产，协助科主任完成此次预评相关的各项准备工作。临床科室准备工作

41科室资料的完善核心制度的落实运行病历、登记本、知情同意书的检查科室人员紧急替代制度（按人事科医院人员紧急替代程序与方案制订）应知应会、应急预案的培训及考核三甲办要求的其他任务协助科主任完成哪些任务？临床科室准备工作

42临床科室准备工作完善支撑材料工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程等资料各类医疗文书医疗质量安全管理与持续改进工作记录医务、质控、输血、药学等相关职能部门要求准备的资料

43核心制度的落实严格把关病历质量病历检查重点是：1.卫生部《病历书写基本规范》落实情况2.医院核心制度落实情况，重点：a制度落实的时限性；b病历形成的规范性；c病历内容的完整性3.对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查4.危机值报告处理的记录5.严格按规范使用抗菌药物、激素类药物和血液制剂，并按规范记录于病历中临床科室准备工作

44培训1、岗位职责2、诊疗规范、操作流程3、医疗核心制度4、应知应会内容5、应急预案流程临床科室准备工作

45临床科室准备工作临床随访以医院“出院指导与随访工作制度”为指导，按照各科室实际病种情况，设立本科室随访资料；请各科联络员统计本科室近3年开展并保有资料的随访情况，于9月25日前上报三甲办（随访病种以及开展时间）。

46临床科室准备工作临床随访——参考外院形式

47科室质量与安全管理小组职责将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为。对自己本科室的临床路径与单病种质量管理实时监测，并满足“三级综合医院评审标准实施细则”第七章有关监测指标要求。专人负责上报单病种质量信息，有单病种过程质量等质控指标。对住院时间超过30天的患者，科室要有评价分析记录。

48科室质量与安全管理小组职责医院层面统一监管，各科室应配合完成的内容——1、医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2、定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

49科室质量与安全管理小组职责医院层面统一监管，各科室应配合完成的内容——手术科室有明确的质量与安全指标（核心条款【C】）手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

50医院感染防控核心知识培训

51多重耐药菌2手卫生31医院感染暴发4职业暴露处理报告流程

52医院感染暴发定义一、院感暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象二、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑共同感染途径的感染病例现象。

53医院感染暴发报告一、报告院感办短时间内出现2例及2例以上同种类型医院感染病例二、报告上级卫生行政部门（1）于12h内：3例以上暴发或5例以上疑似暴发；（2）于2h内：确认10例以上暴发发生特殊病原体或新发病原体的医院感染可能造成重大公共影响或严重后果的

54什么是多重耐药菌？多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。三类是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为只能算对β-内酰胺类耐药。

55常见多重耐药菌G+球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）G-杆菌产ESBLs肠杆菌科细菌（大肠、肺克）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌多重耐药／泛耐药铜绿假单胞菌多重耐药结核分枝杆菌等重点监测对象

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57卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力

581、单间隔离，或相同耐药菌安置在同一病室2、床头有接触隔离（蓝色）标识，病人一览表有接触隔离印章3、床边备速干手消毒剂，严格执行手卫生4、接触血液、体液等戴手套，必要时穿隔离衣，有可疑喷溅时戴面罩5、一般医疗器械专人专用并及时消毒预防控制措施

596、患者床单元物表每日清洁消毒2~3次。使用中的精密仪器设备75%酒精或一次性表面消毒巾擦拭，其余用1000mg/L含氯消毒剂擦试7、遵守无菌技术操作规程，集体诊疗护理操作时安排在最后进行8、医疗废物处置正确9、患者转科或去检查、治疗，电话提醒接受科室执行接触隔离预防控制措施

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62洗手与卫生手消毒应遵循以下原则当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染物时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

63WHO推荐的手卫生5个时刻两前三后

64按洗手六/七步法揉搓双手内外夹攻(弓)大力(立)丸(腕)掌心对掌心揉搓【内】手指交叉掌心对手背揉搓交换进行【外】手指交叉，掌心对掌心揉搓【夹】弯曲手指关节在掌心揉搓交换进行【弓】拇指在掌中揉搓交换进行【大】指尖在掌心中揉搓交换进行【立】必要时增加对手腕的揉搓交换进行【腕】

65速干手消毒剂使用方法严格按照医务人员洗手揉搓的步骤进行揉搓。双手干燥后，手即达到安全的要求。

66职业暴露的处理和报告一、局部处理1、锐器伤：挤出血液、流动水反复冲洗、肥皂液洗、消毒液消毒、包扎2、接触暴露：生理盐水冲洗，眼睛可到眼科冲洗二、报告1、报告科室负责人2、到院感办登记报告

67谢谢！

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