等级医院评审交流课件

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1、等级医院评审交流董旭南等级医院评审意义1我院等级医院评审历程2医疗质量与安全管理3等级医院评审方法5等级医院评审体会6等级医院评审文件盒4一、等级医院评审的意义等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心评审新特点引入现代医院管理理念和方法---“以人为本、以

2、病人为中心”的服务理念---持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化追踪法---查看现象之间的逻辑关系、因果关系PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。等级医院评审的标准---PDCAP（Plan）——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定D（DO）——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容C（Check）——检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；A（Action）——行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成

3、功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。标准打分表达的方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan≥85百分位数≥70百分位数≥50百分位数≤50百分位数国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点体现不同管理层次的目标医疗全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复

4、始地运转，不断向前，实现医疗质量的可持续改进。凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效体现PDCA循环持续改进、螺旋上升评审应用举例P:制定实施计划及实施细则D:根据计划具体执行C:通过相关指标检查实施结果A:分析原因，及时改进优化评审医生科室医院三个层面---如何做？二、我院等级医院评审历程高度重视、全面动员制定并下发《新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案》召开“医院等级评审全院动员大会”加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室医院层面广泛宣传、培训到

5、位多途径营造浓厚氛围，如网站、《院刊》、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性统一编印《医院等级评审应知应会手册》等，全员学习并逐级考核采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行明确责任、人人参与将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条款有人管”。完善制度、夯实基础制度汇编医疗制度重新修订，新的《制度汇编》分8个类目，涵盖各类制度320项集体谈话制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（

6、不良）事件报告制度…立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和修订各类管理制度200余项规范流程、现场调研完善急救中心重大疾病救治的绿色通道---急性心肌梗塞---急性脑卒中---心力衰竭---创伤---呼吸衰竭---颅脑损伤畅通急诊病人优先收住院流程完善医疗突发紧急事件流程心脏骤停、上消化道大出血……深入督导、查漏补缺第二次督导第一次督导组建了公益性、应急、医疗护理质量与安全、药事与信息等8个督导组由医疗、护理、药事、院感相关专业共计127人组成了13个检查组，对全院进行全面督导第三次督导针对督导发现问题进行回访，查看整改落实情况

7、第四次督导成立了7个专家督导组，实行半脱产工作制前往科室督导及时总结、定期汇报迎评工作领导小组实行月例会制，会上由各处室负责人汇报自评结果、整改进展及存在的问题，针对重点问题进行现场讨论并制定解决方案，同时，安排部署下一阶段工作。医院将等级医院评审工作内容列为院周会的必备内容，定期向全院通报迎评工作进展情况、自评整改中存在的问题、强调迎评工作要求。科室层面---主任、质控小组思想上高度重视协调指导主动性积极性率先垂范以身作则临床科主任三级医疗质量安全管理体系医疗质量与安全管理委员会质量与安全管理科各科室质量与安全控制小组决策指

8、导与监管执行质控小组科室质控小组科主任：组长科护士长专业组组长科室秘书其他人员科室质控小组成员不得少于五人质控小组结构质控小组工作流程质控小组工作---强落实、重管理综合资料本严格按照医院要求开展综合资料本中涉及的各项工作原有内容：运行病历质控、处方点评、疑难危重病例讨论……