等级医院评审PPT课件

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1、等级医院评审专家培训医疗组分为2组医疗一组医疗二组第一日上午查看文档查看病历第一日下午专项检查专科检查第二日上午（前2小时）参加外系交班参加内系交班第二日下午（前2小时）追踪2个案例追踪危重症病例第二日下午（后2小时）专科检查参加院长访谈职能部门访谈备注：1.专项检查：临床路径与单病种2.专科检查：麻醉、康复、疼痛等等级医院评审病历相关检查病历的抽取：20份终末病历15份，其中死亡病例5份运行病历5份（其中输血病历5份）抽取方式：随机抽取病历书写质量评估重点核心制度落实、病情告知落实、医嘱执行、输血管理、住院30天管理、手

2、术安全管理、麻醉、手术告知、三方核查等危急值项目的落实，报告、登记、处理、反馈、追踪、病程记录。严格执行“危急值”报告制度与流程。医技部门与临床科室的一致性病历书写质量评估重点主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等各类告知书。主动邀请患者参与医疗安全活动。按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查，（检查原因分析、结果记录）病历书写质量评估重点规范使用与管理抗菌药物：抗生素分级管理制度、学习培训、落实、病程记录（分析、适应症、病

3、原学检查）。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（知情同意书签字、不良反应告知、风险等等）病历书写质量评估重点对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。病历书写质量评估重点有院内会诊管理制度与流程：会诊前记录、会诊结果记录、医嘱执行情况反馈（病程记录）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与

4、住院病历记录内容保持一致。病历书写质量评估重点实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。有患者病情评估与术前讨论制度。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。病历书写质量评估重点实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）病历书写质量评估重点患者

5、手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。在患者手术前履行知情同意。病历书写质量评估重点落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。等级医院评审临床科室检查1.参加科室晨交班（内科、外科）2.参加1次教学查房过程(涉及内容)。3.交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院30天管理制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术规范、高风险诊疗管理4.个

6、案追踪个案追踪危机值管理、患者参与医疗安全临床路径管理医疗技术管理医疗技术风险处置与损害处置预案、新技术管理、科研项目审批、高风险授权动态管理高风险技术操作授权制度科室医疗质量管理与持续改进1.科室质量管理制度、管理小组组成、工作流程、每月质量控制小组工作记录。2.各项工作管理小组、责任人、工作记录、各种反馈、总结3.病案质量管理、院感管理、安全用药管理、输血管理、临床路径管理、危急值管理、单病种管理住院患者管理询问病情评估资质、评估内容、评估时限诊疗指南与技术规范执行情况疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗流程单病种管理

7、、病历书写规范、会诊制度、出院指导、出院随访流程控制平均住院日、住院超过30天管理急诊绿色通道管理急诊科培训记录、考核记录。急诊（含抢救）服务流程。急诊病历管理制度。急诊、急救转接服务制度。重大突发事件医疗抢救制度与流程。急诊检诊、分诊制度。急诊留观患者管理制度与流程。急诊抢救患者优先住院制度与机制。急诊绿色通道管理急诊服务流程与规范重点病种急诊服务规定与流程急诊抢救与会诊制度急诊医护人员技能培训与考核，技能评价再培训制度急诊科规章制度、岗位职责、技术规范、操作规范医院对急诊科的质量与安全指标科室持续改进记录急诊人员资质与

8、配置：《急诊科建设管理指南》急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备急诊科室质量管理：制度、岗位职责、规范流程，急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；追踪检查：患者急诊科就诊、接诊（检