等级医院评审课件-急诊

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1、等级医院评审人员培训目录等级医院评审原则及方针评审原则:政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心等级医院评审标准评审标准均由卫生部统一制定，省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，适当调整标准并报卫生部备案后实行。评审结果的表达方式评审结果采用五档的方式表达：A---优秀。B---良好。C---合格。D---不合格。E—不适用。是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。等级医院评审判定原则要达到

2、“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。“Ｃ-合格”为基础。评审结果的表达方式ABCD优秀良好合格不合格持续改进成效良好有监管有结果有机制且有效执行仅有制度规章或流程未执行PDCAPDCPD仅P或全无等级医院评审周期及结论评审周期：4年；评审结论：甲等、乙等、不合格四个方面综合评价书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价目录二级综合医院名称章节条核心医院功能任务16273医院服务18373患者安全110256质量管理与持续改进12314113护理管理与持续改进15311医院管理111607合计66332133总计583款。核心条款

3、33条二级综合医院二级医院项目类别第一章至第六章基本标准其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目录等级医院评审病历相关检查病历的抽取：20份终末病历15份，其中死亡病例5份运行病历5份（其中输血病历5份）抽取方式：随机抽取病历书写质量评估重点核心制度落实、病情告知落实、医嘱执行、输血管理、住院30天管理、手术安全管理、麻醉、手术告知、三方核查等危急值项目的落实，报告、登记、处理、反馈、追踪、病程记录。严格执行“危急值”报告制度与流程。医技部门与临床科室的一致性病历书写质量评估重点主

4、动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等各类告知书。主动邀请患者参与医疗安全活动。按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查，（检查原因分析、结果记录）病历书写质量评估重点规范使用与管理抗菌药物：抗生素分级管理制度、学习培训、落实、病程记录（分析、适应症、病原学检查）。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（知情同意书签字、不良反应告知、风险等等）病历书写质量评估重点对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。用制度与程

5、序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。病历书写质量评估重点有院内会诊管理制度与流程：会诊前记录、会诊结果记录、医嘱执行情况反馈（病程记录）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。病历书写质量评估重点实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。有患者病情评估与术前讨论制度。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。病历书写质量评估重点实行患者麻醉前病情评估制度，

6、制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）病历书写质量评估重点患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。在患者手术前履行知情同意。病历书写质量评估重点落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。等级医院评审临床科室检查1.参加科室晨交班（内科、外科）2.参加1次教学查房过程(涉及内容)。3.交接班制度、疑难病例讨论制度、死

7、亡病例讨论制度、术前病例讨论制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院30天管理制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术规范、高风险诊疗管理4.个案追踪个案追踪危机值管理、患者参与医疗安全临床路径管理医疗技术管理医疗技术风险处置与损害处置预案、新技术管理、科研项目审批、高风险授权动态管理高风险技术操作授权制度科室医疗质量管理与持续改进1.科室质量管理制度、管理小组组成、工作流程、每月质量控制小组工作记录。2.各项工作管理