医院等级评审课件

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新一轮医院等级评审的新理念与护理质量持续改进南华大学附属南华医院胡小萍2013-7-15

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21989-1998年医院等级评审启动进行了全国第一周期的医院评审工作10年间，共评审了17708所医院（三级：558所、二级：3100所、一级：14050所，占1998年底全国医院总数的26.4%）1998-2004年医院等级评审休整期2005-2011年医院等级评审复苏期2005-2007年医院管理年2009-2011年质量万里行2011年医院等级评审发展《医院评审标准2011版》下发，新一轮医院等级评审开始我国医院等级评审的发展

3医疗服务监管司卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知中华人民共和国卫生部www.moh.gov.cn2012-06-26一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等二、加强监督管理，严格评审质量控制三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性（一）做好2011年前等级医院复核评审工作（二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”对2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立即收回

42011年卫生部卫医管发（2011）33号文下发《三级综合医院评审标准（2011年版）》要求：《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据；各级卫生厅行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生厅政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则。至今新一轮医院评审卫生部已下发三级、二级综合医院，肿瘤、口腔、妇女儿童等9个专科医院标准

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6新一轮医院等级评审的创新点1、评审的理念创新---体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进，考核医院的整体服务能力与水平。2、评审的内容创新---强调医院的公益性，以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。3、评审的体制创新---政府主导、引入第三方评价机构，增加患者体验与满意度评价中国医院协会2012年

7新一轮医院等级评审的创新点4、评审的机制创新---长效监测机制初步建立，对医院人、财、物、运营、绩效、质量管理的数据分析与信息采集充分利用HIS系统进行监测与实时分析5、评审的方法创新---以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平6、评审的实际创新---检查医院全面贯彻落实各种法律、规范的实际与探索中国医院协会2012年

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92.随机性、全面性检查科室随机选取必须保证每一个病房、科室都达标每个条款一追到底，难以弄虚作假新标准、新方法总体思路

10新标准、新方法总体思路3.PDCA在检查中充分体现重点是分析、整改、效果、落实应有数据或实例说明改进有成效4.多项条款可在一个科室中反映出来五方面：管理、医疗、药物、护理综合细则分类:章、节、条、款重在每一款落实重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况

11新一轮医院等级评审要求该标准共设置7章72节391条标准与监测指标第一章：坚持医院公益性第二章：医院服务第三章：患者安全第四章：医疗质量与持续质量改进第五章：护理管理与持续质量改进（5节53条）第六章：医院管理第七章：日常统计学评价-监测指标评价：A级、B级、C级、D级《三级综合医院评审标准（2011年版）》

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13第四章--医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室，重点人员，重点流程给予明确要求，确保医疗质量安全。第五章--护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章--医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章--共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，以促进医疗质量与安全的持续改进。

14名称节条款重点第一章坚持医院公益性6334第二章医院服务8385第三章患者安全10264第四章医疗质量管理与持续改进2737927第五章护理管理与质量持续改进5532第六章医院管理111076合计6663648第一章至第六章各章节的条款分布

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16ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下持续改进成效良好有监管有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPDＰ或全无新理念二评分标准遵循PDCA循环原理作评价P即plan，D即do，C即check，A即action；通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果：

17质量持续改进的PDCA循环PDCA循环是质量管理的传统方法PDCA循环也是质量管理的精典方法PDCA循环四个阶段八个步骤P:计划---基于发现问题、分析问题D：实施---落实计划C：检查---差距A：处理---经验、问题？进入下一个PDCA循环

18PDCA：计划（Plan）执行（Do）检查（check）、处理（Action）PDCA循环步骤计划阶段：①现状→找出问题②分析原因③筛选主要因素④行动计划“5W1H”实施阶段⑤检查阶段⑥处理阶段：分析、评价、总结⑦总结经验教训⑧遗留问题转入下一阶段护理质量管理的基本方法

19实施计划和措施确定目标找原因未解决的问题巩固提高检查结果找问题8个步骤ACPD

20DCAPAPDCDCPA原有水平改进新目标改进新目标不断改进PDCA阶梯式循环上升循环推动关键在A阶段

211、分析现状，找出存在的问题：根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为：(1)评估填写不及时、不真实；(2)处理医嘱和药物执行漏签名；(3)文书有涂改，字迹潦草难以辨认；(4)护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；(5)体温单上多天无体温等。P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源护理文件书写缺陷PDCA案例应用1

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234.制定措施，提出行动计划(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。(2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源

24D(实施）5.实施行动计划1、设立护理文书检查记录单，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。C（检查）6.评估结果（分析数据）实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。▲自我质量检查，下一班负责对上一班的质量检查▲科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签▲护士长随时抽查在架病历▲重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。A（处理）7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环通过检查阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，突出遗留问题进入下一次“PDCA”循环。

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262.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应资源（1）、物品：无盖回收盒。（2）、护士缺乏防护意识引起：1）针头回收盒不好用；2）怕其他人员受伤，回套针头，觉得不回套针头更危险；3）双手回套针头，不采用单手法；4）未使用治疗盘；（3）、组织管理：1）没有针头处理流程标准2）未定期监测3）缺乏有关针刺伤在职教育

274.制定措施，提出行动计划P(计划）1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源确定目标：（1）、掌握预防血源性传播知识达到100%（2）、回套扎伤率为0（3）、使用物品有盖回收盒100%（4）、针头处理流程标准落实率100%改进计划：（具体工作流程、要求）（1）、病区建立有盖回收盒（2）、培训：因扎伤引起HBV、HCV、HIV感染对护理人员的危害性及预防与处理知识的培训。（3）、制定针头处理流程标准。（4）、公布流程一周，阅读后签名

28按照既定的计划执行措施(协调和跟进)1、培训相关控感知识2、与针头有关的操作配备有盖利器盒。3、制定针头处理流程：准备用物(包括治疗盘、利器盒等)去除针头外套进行抽血或注射直接分离针头入利器盒针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器集中放置于科室规定的处置处D实施:实施行动计划

29C检查:评估结果1、检查评估结果同确定目标相符吗?□达到2、每项措施的有效性如何?（1）掌握预防血源性传播知识达到100%（2）回套扎伤率为0（3）使用物品有盖回收盒100%（4）针头处理流程标准落实率97%3、哪里还存在着距离?第4项还未能达标100%4、我们学到了什么？院感学习自我保护……….

30A（处理）7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环1、巩固成果，采取措施以保证长期的有效性，将新规则文件化。2、处理遗留问题，将未达标的问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环

31新理念三：评审方法改变新一轮医院评审方法指导思想坚持以标准与细则为依据，以“循征”和“寻征”为主线，通过科学、合理、规范评审机制，设计解决评审内容权重设定、评审方法、程序、路径的标准化、规范化设计等技术性问题，建立一套融“综合评判、定点检查、案例追踪”等各种评审方法为一体，以要素评判为基本表达方式的医院评审方法体系。-卫生部评审手册会议精神

32新一轮医院等级评审的方法综合评判：主要通过综合运用文档查阅、集中调查访谈和实地访视等手段对受评医院总体工作，特别是功能定位、任务执行、组织结构、规章制度、服务功能、运行管理等实施宏观、系统、整体评价。综合评判：依据循证与行动寻证

33定点检查：主要是通过随机抽取或按规则筛选确定的受评医院内设部门，借助实地访视、现场访谈和抽查考核等手段从横向上达到“横向到边”，覆盖抽查科室全部涉评要素的检查，包括：各项规章制度、管理规范、岗位职责、质量标准、操作规程等的执行与落实，以及部门之间的有效配合，整体效能。定点检查：专业访视+全面覆盖。

34案例追踪：主要是通过医院信息管理系统，运用信息自动采集与追踪方法学等方法，以随机选取或按规则筛选出的案例为线索，对受评医院采用从纵向上实施“纵向到底”的系统追踪、重点是对其内部运行流程及各个环节的有效衔接、质量互控、系统纠偏、风险控制等实施评价。案例追踪：系统追踪+个案追踪

35基本要素评审的综合评审体系等级医院现场评审采用包括文档查阅、访谈调查、实地访视、抽查考核与案例追踪等五种基本手段；“综合评判”、“定点检查”、“案例追踪”三类评审任务的评审综合体系要素评审基本方式

36“综合评判”、“定点检查”、“案例追踪”三类评审任务结合“纵横交错、条块结合、重点突出、全面覆盖、独立判断”的基本要求，按照涉及内容、任务性质和采用的主要评审方法改变了过去评审专家广覆盖，评审时间短平快得弊端。相对来说：医院内涵建设及管理的深层次将替代突击、表面现象、弄虚作假。

37病人导向评审检查路径检查室检验科病理科文件病例记录审查急诊室OR/POR病房监护病房病房出院门诊设备设施药物使用药物管理资讯安全系统tracer病人tracer

38定点检查--急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。--急诊科入口应当通畅，设有无障碍通道，方便轮椅，平车出入，并设有救护车通道和专用停靠处；有条件的可分设普通急诊患者，危重伤病患者和救护车出入通道。--急诊科应当设医疗区和支持区：医疗区包括分诊处，就诊室，治疗室，处置室、抢救室和观察室；三级综合医院和有条件的二级综合医院应当设急诊手术室和急诊重症监护室；--支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门。--医疗区和支持区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。急诊绿色通道：《急诊科建设与管理指南》

39医疗质量持续改进评审只是策略

40新一轮医院等级评审对医院准确定位的评审对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理的过程、效果与标准符合性的评审有没有规有没有做有没有果有没有改有没有效规则依据法律法规规章制度规程职责实际行动计划执行操作检查落实演练形成后果状况效果成绩问题纠偏隐患整改实施目标计划责任措施教育追踪改进成效巩固提升纠偏堵漏健全完善有没有记

41以评促建提高护理管理水平把握要点学习标准：----2011医院等级评审护理管理要点第一章坚持医院公益性1.1.1病房护士与开放床位≥0.4:1在岗护士占卫技≥50%（C）大专以上≥50%（B）1.1.2重症医学科床位：2-5%（C）、5-8%（B）、≥8%（A）符合重症收治标准患者≥80%（B）-90%（A）

422011医院等级评审护理管理要点2.4.1医院内部工作绩效连续五年住院天数有下降趋势对医疗服务流程中存在的问题有系统调研3.4.1指令任务院前急救与院内急诊绿色通道，护理部监管与协调

43第二章医院服务4.1住院、转诊、转科服务流程6.1患者合法权益保障（医务人员知晓、告知义务履行、培训与应用）8.1就诊环境8.1.1就诊接待、引导、咨询服务8.2.1急诊、门诊标识8.3.1就诊、住院环境8.4.1患者隐私保护（男女混住）

44=第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求；五、加强特殊药物管理，提高用药安全

45第三章患者安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全

46患者安全评审标准要求一：确立查对制度，识别患者身份正确辨识患者：要求至少同时使用两种以上方法推荐重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理（腕带）强调在诊疗活动中的查对制度--开医嘱、处方、进行治疗时--执行医嘱时--清点药品时和使用药品前--给药前--采取标本时、收集标本时--输血前--供应室：准备、发放、收取器械包时，高压灭菌后

47强调关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别，转科交接强调执行率：腕带、转科交接正确执行率100%（C）职能部门督导与记录

48有效沟通程序、步骤开具医嘱要求模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清流程口头医嘱执行规定【跟踪核实】随机抽取2个临床科室，每个科室至少提供1个案例，说明执行使用口头医嘱的相关制度与流程的管理情况，通过采取随机检查的方式，落实了相关规定与流程。危急值接获程序：患者安全评审标准要求二：确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序

49患者安全评审标准要求三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位、术式错误强调术前检查评估强调手术部位标识：执行率100%强调手术安全核查三方三步：【现场核查】从手术室手术登记本中抽取一个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历50份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率100%，差错率为0。

50患者安全评审标准要求四：执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求强调手卫生基本设施设备---洗手依从性【现场核查】随机抽取20名医院职工（含清洁员、送餐员），观察洗手的程序、时间是否符合收卫生规范，手卫生依从性95%。诊疗活动中严格遵循手卫生相关要求---手卫生相关培训---职能部门监管---洗手正确率≥90%(B),95%(A)手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。

51患者安全评审标准要求五：加强特殊药物管理，提高用药安全---强调毒麻药品、精神药品、放射性药品等特殊药品的使用与管理（包括管理制度、存放、标识、职能部门监管及记录，合格率100%（A）---强调高浓度电解质，听视、看似等易混淆药品（包括管理制度、存放、标识、职能部位监管及记录，警示标识合格率100%（A）---处方或用药医嘱转抄的安全（包括核对程序管理规定、配伍禁忌、职能部门监管，正确执行率100%（A）

52患者安全评审标准六：临床“危急值”报告制度确定“危急值”项目：---根据医院实际情况确定，包括临床实验室、病理、医学影像、电生理检查、内镜、血药浓度监测等；---有相应的制度保证制度适合临床的“危急值”报告制度与工作流程职能部门（医务处、护理部）、科室每年两次以上追踪活动并有记录

53患者安全评审标准要求七：对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。高危跌倒病人相关处置护士开立[高危险性损害/跌倒]护理计划腕带上贴跌倒警示标签---[小心跌倒]贴纸单位（床边及浴厕）挂跌倒防范告示牌三班跌倒防范措施处置及记录进行病人辨识时再提醒注意卫教病人家属记录于[病人宣教评估及病情处置、治疗方针说明记录单]，并请病人或家属签名【访谈调查】询问2个病区各10名在病区的工作人员与患者、家属（医、护、护工、陪人、患者或家属各2名），测试对跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。医嘱系统同步出现警示提醒:[此病人易跌倒请注意]

54患者安全管理要点分析3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的；1.防范患者跌倒、坠床的相关制度；2.职能部门的检查记录、质量监控指标统计分析报告及督促整改报告与年度总结。查看科室（2个）提供的；1.根据本科室收拾病种的特点，所制作的相关警示、告知和入院宣教资料；2.本科时发生患者坠床或跌倒事件时的处置及报告程序；3.本科室住院患者跌倒、坠床的风险评估单及年度评估总结。【现场核查】1.查看病房、门诊等公共区域放跌倒的安全措施；2.查看为特殊患者提供的告知、提示资料或警示牌，设置的防止跌倒、坠床等意外的设施；3.查看病历中有对高危患者跌倒、坠床风险评估单，并在病区显目位置有标识。【访谈调查】询问1个病区在岗医、护人员各两名，测试对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓率100%。

55患者安全管理要点分析3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【现场核查】随机抽取2个病区现住院高危患者病历各5份（共10份），查看入院时对其所作的跌倒、坠床风险评估单，评估率≥90.【跟踪核实】按照职能部门提供的年度坠床、跌倒质量指标监控与统计分析报告数据，抽取年度发生率最高的一个病区，现场核查职能科室检查评估后所提出的整改措施的有效性、合理性与实用性，整改效果满意率100%。

56患者安全管理要点分析3．7．1．1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。【现场核实】随机抽取2个病区现住院高危患者病历各5份（共10份），查看入院时对其所作的跌倒、坠床风险评估单，评估率100%。

57患者安全管理要点分析3．7．2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。【Ｃ】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的相关制度、处置预案与工作流程。

58患者安全管理要点分析3．7．2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。【访谈调查】询问2个病区各10名在病区的工作人员与患者、家属（医、护、护工、陪人、患者或家属各2名），测试对跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。

59患者安全管理要点分析3．7．2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明医院职能部门对住院患者跌倒、坠床意外事件进行总结分析，严格执行高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估，早防范、早警示，使跌倒、坠床等意外事件发生率明显降低。

60患者安全评审标准要求八：防范与减少患者压疮发生建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施入院时压疮的风险评估率≥90%

61患者安全管理要点分析3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2．有压疮诊疗与护理规范。3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1.压疮风险评估与报告制度。工作流程；2.职能部门的检查记录、年度评估分析报告、整改意见与整改效果追踪评估报告查看病区（2个）提供的：1.有本病区收治病种特点的压疮治疗与护理规范；2.本病区的压床风险评估与报告单；3.本病区耳朵压近3各年度的案例分析报告（分析存在问题，提出改进措施，落实整改效果评估）；4.本病区高危患者入院时压床风险评估汇总表（统计风险评估率≥90%，其中指导防范压疮发生有效率100%）。

62患者安全管理要点分析3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2．对发生压疮案例有分析及改进措施。【现场核查】1.抽查2个病区的10名（每个病区5名）高危患者入院时压疮风险评估与报告单，评估率≥90%；2.从职能部门的检查记录中抽取1个发生压疮案例，跟踪职能部门的评估分析存在问题、提出改进措施、督促整改、评估整改效果等过程，说明职能部门、科室对发生压疮案例客观分析，提出的改进措施有针对性，并得到落实

63患者安全管理要点分析3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进有成效。2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。【跟踪核实】医院至少提供1个案例，说明职能部门采取针对性的措施，加强对住院患者压疮发生风险分析评估的管理；医院在人力、设备设施等方面给予支持与投入，改善互利条件，提高防范水平，使压疮发生率明显降低。【现场核查】抽查2个病区10名（每个病区5名）高危患者，查看日元是压床风险评估与报告单，评估率100%。

64患者安全管理要点分析3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。【Ｃ】1．有预防压疮的护理规范及措施。2．护理人员掌握操作规范。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1.预防压疮的护理规范及措施；2、职能部门的检查、评估、总结记录，对发现的问题提出整改意见，整改效果评估报告。

65患者安全管理要点分析3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【跟踪核实】根据职能部门检查记录中所记录发现的问题，核实整改意见的落实情况与整改效果评估，满意率100%。【考试考核】抽取2名护士演示预防压疮的护理操作规范，合格率100%。

66患者安全管理要点分析3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明职能部门、病区加强对住院患者预防压疮措施的管理与检查，严格执行高危患者入院是压疮风险评估，早防范、早警示，使压疮事件发生率明显降低，评审周期内无非预期压疮事件发生。

67患者安全评审标准要求九：处理医疗安全（不良）事件有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度（非处罚性），可执行的流程将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件有根本原因分析

68患者安全评审标准要求十：鼓励患者参与医疗安全针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的正确理解与选择主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认（或有创性操作）、药物使用等

69第四章医疗质量安全管理与持续改进1.1.1对护理质量管理委员会的要求--包括人员构成、职能、会议制度、持续改进质量措施、成效、联席会议等1.1.2院科两级质量管理体系--护理部质量管理体系、部门职责、--科室质量管理小组：组织与运作1.1.3医疗服务与质量管理职能部门的质量管理--质量标准、监控重点与指标、检查与评估

70第四章医疗质量安全管理与持续改进1.2.3三基三严培训与考核--坚持严格要求、严密组织、严谨态度、强化基础理论、基本知识、基本技能--三基重点培训与评价：心肺复苏技能--上岗人员三基考核合格率100%，参加考核≥90%--近三年新员工培训1.2.4医疗风险防范与患者安全1.2.5全面质量管理--掌握、运用PDCA质量管理方法

71第四章医疗质量安全管理与持续改进1.3.1--医疗技术1.4.1--临床路径与单病种质量管理1.5.1--住院诊疗管理与持续改进1.6.1--手术治疗管理与持续改进1.7.1--麻醉管理与持续改进1.8.1--急诊管理与持续改进1.9.1--重症医学科管理与持续改进1.10.1--感染科疾病管理与持续改进1.11-1.12中医、康复治疗管理与持续改进1.13-1.14疼痛、精神治疗管理与持续改进1.14-27药事、临床检验、病理、医学影像、输血、医院感染、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、核医学等其他特殊诊疗、病历（案）管理与持续改进

72第五章护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理管理质量护理安全管理特殊护理单元质量管理

73第五章护理管理与质量持续改进1.1.1-1.1.4确立护理管理组织体系--院领导的领导责任、护理工作规划、计划和总结--根据分级护理原则和要求，落实责任制--实行目标管理，岗位职责明确，规章制度（常规、操作规程）健全1.2.1-1.2.5护理人力资源管理--护士管理规定：岗位职责、工作标准、资质与履职要求、聘用管理、福利待遇、职业防护--人力资源配备--人员合理使用--能级管理、绩效考核--在职继续教育

74第五章护理管理与质量持续改进1.3.1-1.3.12临床护理管理质量--落实分级护理--强化护士行为规范--推进优质护理服务，实行责任制，抽查健康教育（注意与单病种质控相关-急性心肌梗死、冠脉搭桥、脑梗死、髋关节、膝关节置换、心理衰竭······）--危重患者护理质量--围手术期护理质量

75第五章护理管理与质量持续改进1.3.1-1.3.12临床护理管理质量--治疗、用药安全--输血流程管理--仪器、设备、抢救药品管理--心理与健康指导服务和出院指导--临床路径与单病种护理质量控制--护理文件书写--护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度

76第五章护理管理与质量持续改进1.4.1-1.4.6护理安全管理--护理质量管理委员会--不良事件分析与警示--护理风险防范-（跌倒、坠床、压疮、管路滑脱，用药错误）--护理技术操作并发症的预防与处理--紧急意外情况的应急预案、处理流程，培训与演练1.5.1-1.5.3特殊护理单元质量管理--手术部（室）--消毒供应中心--新生儿室

77正确理解学习标准（例）标准5.3.5.1围手术期名词释义：围手术期是指病人进入外科病房决定手术到病人术后出院这段时间。围手术期分为：术前准备（包括：检查、术前讨论、手手术适应症、高值耗材的使用与选择、手术与麻醉知情同意书签署，病人的身份及手术部位的识别标识等）术中（包括：手术安全核对、预防性抗菌药物的应用、术式、麻醉与输血选择的适宜性）。术后（包括：病情观察、术后特殊治疗项目的处置与交代、手术记录与病程记录的完成）三个时期。

78护理管理要点分析（例）第五章护理管理与持续质量改进一、确立护理管理组织体系5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。[C]1、有在院长（或院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2、按照标准配置各层次护理广为和人员，岗位职责明确。【查阅资料】（时限为一个年度）1、护理管理组织体系构架图2、医院制定的各层级护理管理人员的配置标准、任聘条件、岗位职责（符合《湖南省医院护理工作规范》的要求）3、医院专题研究护理管理工作会议记录（至少每半年1次）4、医院制定的护理工作管理目标

79以评促建提高护理管理水平反思过去管理中的问题反思之一：护理管理组织体系如何理解院长领导下的护理管理组织体系目标：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？问题：1、院长履行对护理工作领导责任；2、定期召开护理管理会议：时间：内容：--明确的议题、内容、决议、可操作的方案；

80过去的管理中的问题建立三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。问题：什么是完善的三级护理管理组织体系---管理人员配备合理、分工明确、职责清楚；---垂直管理是指对护理人财物等的管理权：人财物--责权利---如何推进护理垂直管理

81垂直管理体系逐步怎么建立？建立了对医院管理有什么促进？现在制约床位调配、护士调配、统一管理护士的问题在哪里？建立垂直管理体系对病人有什么好处？--以病人为中心过去的管理中的问题护理垂直管理不是一张组织结构图！！！

82反思二对规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程的执行---重点是规定与监督协调机制！--及时更新和调整护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程；--建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度；--制定并实施不良事件报告和管理制度；--有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程；有依据--建文件—要培训—并知晓—抓落实—重效果

83对各级各类护士的资历岗位的技术能力有明确要求；床护比达到规定要求对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；护士的排班对病人要体现连续、全程、全面并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度；反思三：护理人力资源管理

84--紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。--重点：急诊科护理部--要求：预案、演练、实证资料--制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划：不分层次、月月考试、层层加码的做法不主张！注意：保留原始资料备查！

85---建立专科护理骨干培训制度，相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，将培训比例应逐渐达到本科室护理人员30%以上，并注意学有所用）《2011年湖南省医院评审标准》---建议基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、酬薪分配相结合，实现优劳优得，多劳多得调动护士积极性；聘用制护士与在编护士同工同酬。--薪酬方案与实施--效果：护士的工作积极性，护士流失率

86护士绩效管理的重点护理人员工作行为和效果受诸多因素的影响绩效评价的客观性、准确性、公正性等均增加难度薪酬设计是一把手工程、多部门参与护理管理人员的能力及水平很重要科室类别如何划分、绩效如何体现？过渡期-至少同工同酬······

87现行护理人员绩效管理的方法与思考方法一：负荷率方法二：工作量方法三：岗位设置方法四：重点倾斜方法五：综合

88医院绩效管理循环愿景战略使命客户运营服务设定特效目标短期目标长期目标奖励与指导员工评估激励制度确认绩效障碍人员技术流程及组织架构监控与评估绩效地图不良事件报告行动计划克服绩效障碍人员技术流程及组织架构将医院经营方向转换为绩效标准运用绩效管理影响员工行为什么是我们的障碍

89医院发展过程中的生命周期稳定期/衰退期不同的绩效政策导向？

90分享：绩效改革技巧应对环境变化在适当的时间，用适当的人做正确的事树立标杆的作用解决矛盾、引导方向绩效改革的时机：

91反思四-临床护理质量管理与临床护理工作以病人为中心实施责任制整体护理---优质护理服务开展病房数达到卫生部、卫生厅要求---护士实行责任制包干；---为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务---密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量---保证对危重病人的护理质量；对优质护理服务的检查！！！持续质量改进

92要点：优质护理服务开展病房数三级医院≥60%；三级甲等医院全部开展60%地市级二级医院、30%县级二级医院开展；--“一把手”工程：建立领导小组和工作小组--大力宣传优质护理服务、公示分级护理--有效组织分工、解决突出问题--落实护士职责、改善病人住院体检--后勤保障支持、全院共同努力--上升学科建设、促进专业发展

93护士实行责任包干，每名护士有具体分管病人，护士分工合理：合理：原则上不超过6-8位病人/1名护士还需考率：病房布局、病人轻重履行护士职责：医学照顾、协助医疗、健康指导、交流沟通执行基础护理、等级护理、专科护理、医嘱执行、健康指导、隐私保护、护理记录······

94对临床护士责任包干的具体要求责任护士每天评估患者、掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；2、主要诊断、第一诊断；3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；4、治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期；5、主要辅助检查的阳性结果；6、主要护理问题及护理措施；7、病情变化的观察重点。患者的护理级别和病情、自理能力相符；

95护士应该做什么？明确职责、主动服务；强化培训、扩展知识面、提升服务能力；根据患者的个体需要，提供有针对性、个性化的护理服务；责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理。患者的护理级别和病情、自理能力相符。

96护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力；护士长每天评估科室重点患者；有调整护士的原则，有指导护士的规定；病房管理有序：1、医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；2、病房环境安全、整洁；3、不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。······护士长应该做什么？

97医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务；病房使用的口服药品、静脉用药等由医院统一配送患者陪检、送标本不需护士负责；医院补充护理辅助用具，方便临床使用。完善支持保障系统

98反思五-护理质量管理与持续质量改进建立护理质量安全管理委员会有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队有以质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现在持续改进的过程中。主要是：质控人员-质量标准-质量检查-质量分析5.有质量可追溯机制质量反馈：形式、内容

99以评促建提高护理管理水平3、对照标准建章立制规范管理---规章制度：会议制度：院办工会、护理会议、科护士长会、护士长会、护士大会、部门之间工作协调会等培训制度：岗前培训、岗位培训（三基三严）、继续教育培训（院内、院外、经费、专科）等护理核心制度：医嘱制度、查对制度、分级护理制度、不良事件报告制度、安全核查制度等

100规范管理---岗位职责：院长（副院长）、护理管理人员（护理部主任、科护士长、护士长）岗位职责、岗位说明书各级各类护理人员岗位职责、岗位说明书各级护理人员分层管理制度、人员分级管理档案--护理常规、技术操作流程：护理常规、技术常规流程、常用仪器设备使用流程、抢救技术操作规范、输血技术操作规范等

101规范管理各类资料归档--院办、护理部、人力资源部：院办工会记录护理组织结构图护士长选拔条件、选拔程序······--护理部、人力资源部：护士准入条件、招聘流程及管理、聘用合同护士人力配置······

102各类资料--护理部、科室：优质护理服务相关资料（实施方案、基线调查、排班、健康教育、典型案例等）临床执行制度相关规定：护理质量标准：护理质量检查过程-PDCA循环护理质量检查资料、分析、反馈······规范管理

103以评促建提高护理管理水平4、重在实践不断提升--护理部、科室：护理管理人员分析问题、解决问题的实际能力质量持续改进成效实例护理人员岗位职责、岗位管理人员管理效果--排班、临床护理质量、住院患者体验与满意度

104谢谢！