托拉塞米的临床应用课件

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适应症：心衰肾衰肺水肿脑水肿肝硬化腹水急性药物中毒

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2托拉塞米作用机制（四点）参考文献：陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,2011,第17版.通过增加尿量减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，扩张肺血容量而降低心脏后负荷，并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，避免激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低醛固酮活性作用，这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-转运载体系统对Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，因而具有扩血管作用，增加肾皮质深部的血流量，预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。

3拮抗醛固酮作用促进肾远曲小管对Na+、水重吸收，加重水钠潴留促使K分泌增加促使心肌释放去甲肾上腺素，阻断心肌对儿茶酚胺摄取，加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用表现为早期（30分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力，肾小球率过滤不变给药12min即出现血管扩张作用，增加血流量20%参考文献：张福康.托拉塞米的临床应用与评价.中国新药志,2006,15(20):1787-1788.

4托拉塞米药物代谢较呋塞米更具优势比较项目托拉塞米呋塞米达峰时间15－20min30－45min代谢途径80%肝脏20%肾脏12%肝脏88%肾脏清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持续时间5－8h1－2h利尿强度呋塞米1-2倍强效利尿抵抗较少见常见对醛固酮影响拮抗醛固酮受体无对血钾影响排钾较速尿轻不宜产生低血钾症宜产生低血钾症对糖脂代谢影响无显著影响有影响对尿酸排泄影响影响较速尿小对尿酸竞争性抑制排泄耳毒性极罕见罕见参考文献：李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展.药学与临床研究,2007,15(4):267-269.

5利尿剂在抗心衰治疗中的地位①利尿剂是成功治疗心衰的基石②利尿剂是减轻心衰症状最快的药物③治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物④利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华心血管病杂志,2002,30(5):319-320.

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7托拉塞米有效改善血流动力学参数参数组别心率次/min心输出量L/min每搏指数mL/(B·m2)速度指数m/(s·m2)加速指数m/s2预射血期ms收缩时间比率泽通75.8±6.3*2.5±0.8*38.5±10.5*44.9±19.5*70.9±15.1*97.9±19.6*0.36±0.19*安慰剂80.2±10.92.3±0.830.6±7.738.5±28.872.4±12.6107.5±16.70.35±0.11结论：托拉塞米可改善血流动力学参数，中、长期应用可改善患者心功能(P<0.05)文献：陈昕.托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响.中西医结合心脑血管杂志,2009,7(11):1269-1270.方法：心功能II~IV级患者数80例，随机两组，剂量10-20mg/d，连续2周，观察心衰患者血液流变学参数

8托拉塞米治疗心衰临床观察方法：III~IV级心衰患者86例随机2组，T=20mg/d，F=40mg/d，疗程7天。结论：托拉塞米利尿强度优于呋塞米，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力减低，减少BNP分泌，心功能改善更快(P<0.05)。参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011971067-1067.

9方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F=40mg/d、n=527；疗程12月Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudyRR=51.5%RR=59.7%RR=65.8%RR=55.1%RR=23.0%结论：托拉塞米在降低死亡率长期收益大于呋塞米JuanCosın.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002)507–513

10托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.结论：泽通利尿强度强于呋塞米的同时对尿酸的影响显著低于呋塞米(P<0.05)

11参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.结论：托拉塞米利尿的同时对血钾影响小，低钾发生率明显较呋塞米低(P<0.05)方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾

12托拉塞米治疗肝硬化腹水方法：肝硬化腹水患者80例，随机2组，托拉塞米组：20mg/次，静脉推注，1次/d。呋塞米组：40mg/次，静脉推注，1次/d。结论：托拉塞米与呋塞米在剂量1：2情况下，利尿效果与呋塞米疗效相当，血钾浓度和肾功能并未异常，表明托拉塞米强效利尿效果和良好的安全性。

13托拉塞米辅助甘露醇脱水治疗脑水肿甘露醇在提高血浆渗透压的同时，在血脑屏障破坏的挫伤灶区脱水剂从血管内流到病区脑组织内，反而加重病区脑水肿。颅脑损伤在发病早期即可继发明显脑水肿，因此控制ICP是改善病人预后的关键。临床上主要依靠甘露醇脱水降低颅内压甘露醇的脱水作用存在明显的反跳现象，且易诱发急性肾功能不全、电解质紊乱、心功能不全等并发症。

14不同剂量甘露醇治疗脑水肿致肾损害的比较研究方法:120例急性脑水肿患者随机2组，所有患者均给予常规治疗,半量组20%甘露醇125ml，静脉滴注,2~4次/d,全量组20%甘露醇250ml静脉滴注,2~4次/d,均以14d为一疗程,观察指标：治疗后第3、5、7天分别监测血肌酐、尿素氮,徐红辉.不同剂量甘露醇治疗脑水肿致肾损伤的比较.临床医学[J],2009,29(7):26-27.

15结论：两组不同剂量的甘露醇在5th出现肾功能异常(P<0.05)，7th出现显著性差异(p<0.01)，14th后显效率无显著性的差异，死亡率上升。

16结论：托拉塞米联合小剂量甘露醇治疗脑水肿，可减少甘露醇的用量，增强疗效，可使电解质紊乱、心肾功能异常等并发症明显减少。

17托拉塞米抵抗率、水肿复发率低于速尿结论：托拉塞米在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米，显著延缓水肿复发时间，降低患者住院费用(P<0.05)。方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者60例随机2组，T=20mg/d，F=40mg/d，疗程4周参考文献：高英.托拉塞米治疗慢性心力衰竭水肿疗效的观察.广西医学,2007,29(5):683-684.

18托拉塞米利尿辅助铂类药物化疗，降低肾毒性化疗当日输液时间至少长于20小时，水化需维持平均尿量大于100mL/h，24h尿量大于2500-3000mL。夜间停止水化导致尿液中出现粉红色沉淀，造成肾损伤。利尿强度大，对电解质影响小利尿时间持久，对肾功能影响小托拉塞米利尿强度是速尿1-2倍，排钾强度大大弱于速尿；作用时间5-8h，比甘露醇和速尿利尿时间持久；以肝脏代谢，避免甘露醇和速尿经肾脏代谢引起的渗透性肾病和高尿酸，故临床使用托拉塞米更安全。

19托拉塞米良好的量效关系方法：健康受试者60例，随机4组，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收集观察2h、4h、8h、12h后尿量的变化。结论：托拉塞米在10mg-80mg之间有比较好的量效关系参考文献：李学宁.托拉塞米耐受性和利尿作用的研究.中国临床药理学杂志[J],2002,18(1):61-65.

20托拉塞米用法用量适应症心衰肺水肿腹水脑水肿肾病综合症中重度肾衰化疗初始剂量10mg10mg10mg10mg20mg20mg10mg常用剂量20-40mg20-40mg20-40mg10-20mg40-100mg40-100mg20-40mg最大剂量/日100mg100mg100mg100mg100mg100mg100mg儿童用药0.5mg/Kg，静脉注射，一天两次使用方法2-6ml生理盐水经静脉推注或输注，严重心衰或肾衰需加倍用量影响托拉塞米疗效因素用量不足、血容量不足、低钠血症、胶体渗透压不足、蛋白尿、药物相互作用（非甾体抗炎药、糖皮质激素、雌激素）禁忌症肝昏迷、尿路梗阻、对磺胺类、磺脲类过敏者从未使用过利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知对本品是否敏感，故起始剂量从10mg使用，根据患者对本品的敏感度及治疗目标需要逐渐加量。已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米剂量以呋塞米剂量的半量（呋塞米100mg≈托拉塞米50mg，）作为临床起始剂量，在此基础上根据临床治疗需要逐渐增加托拉塞米剂量。

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22药物的不良反应及处理措施高剂量（>80mg)偶见头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻，与头孢类抗生素联合使用加重头孢、氨基糖苷类抗生素的耳毒性，以上不良反映均为一过性，停药或减少剂量。剂量>40mg观察血钾浓度，静脉补钾方法是氯化钾谷氨酸钾20-40mL加入生理盐水500ml静滴：1.浓度不过高（浓度小于0.3%）；2.滴数不过快（60~80滴/分）

23药物相互作用本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应本品可加强盐和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用降低抗糖尿病药物、去甲肾上腺素和肾上腺素的作用加强抗高血压药物、箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用高剂量使用时会加重氨基糖甙、头孢类抗生素耳毒性不与酸性药物配伍（多巴胺、桂哌齐特）建议生理盐水，不建议用5%葡萄糖若与多巴胺连用，先输注托拉塞米，发挥协同作用，不能预混使用，从不同静脉路径输注以免药物之间相互作用

24总结托拉塞米特点利尿强度为速尿的1-2倍（同等剂量）轻度排钾，低钾发生率较速尿减少57%肝脏代谢为主，减轻肾脏负担，避免高尿酸托拉塞米适合的患者伴有肾衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者肝硬化腹水、肿瘤患者水化治疗急性脑水肿，肾病综合症、肾衰患者

25谢谢您的聆听！