下肢骨、关节损伤

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下肢骨、关节损伤大连医科大学附属二院骨科王鸿飞1

1第一节髋关节后脱位脱位机理屈膝，髋关节屈曲内收，膝部前方受力（汽车驾驶员撞车）分类单纯脱位无骨折臼后缘单骨折臼后缘粉碎骨折臼壁有骨折合并头骨折2

2临床表现与诊断外伤史，局部明显疼痛，不敢活动典型畸形：患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形臀部摸到股骨头，大粗隆上移明显可有坐骨神经损伤表现3

3治疗（单纯髋脱位）较好的麻醉（髋部肌肉强壮）尽快复位减少并发症Allis（提拉法）对有骨折的髋脱位的治疗？有争论，主张切开复位内固定4

4第二节股骨颈骨折解剖概要两个角度颈干角：股骨颈的纵轴线与股骨干纵轴线间的角度，正常110°－140°，平均127°（髋内翻，髋外翻）前倾角：矢状面上，股骨颈长轴与股骨干额状面间的角度，正常12°－15°5

5三个血供股圆韧带内的小凹动脉，少量供血股骨干的滋养动脉升支，少量供血旋股内、外侧动脉的分支，主要供血。（股骨头坏死主要因素）6

6分类按骨折线部位股骨头下经股骨颈基底按×线内收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels角小于30°Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角发病机制：外旋暴力7

7临床表现与诊断髋部着地绊倒史，但有时仍可行走典型畸形：患肢短缩、外旋，（老年女性多见）局部压痛，功能受限大转子上移Bryant三角Nelaton线8

8治疗非手术疗法无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者穿矫形鞋或皮牵引6－8周，3个月扶杖，6个月行走利点：愈合较快，损伤小弊点：卧床并发症9

9手术治疗手术指征：不稳定骨折65岁以上头下型骨折年轻人的骨折（应该有较好复位）不愈合、头坏死、合并骨关节炎者10

10手术方法不切开关节囊的手术在C型臂X光机下，损伤小。螺纹针，滑槽加压钢板11

11切开关节囊的手术内固定：加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨人工关节置换术术后处理静卧2－3周，然后床上活动，6周扶双拐不负重行走人工关节置换术后1周下地活动12

12第三节股骨干骨折解剖概要人体最长、最粗的管状骨，密度大，愈合需要时间长，血管位于后侧病因与分类直接暴力间接暴力上中下1／3骨折13

13临床表现和诊断大腿的外形短缩、畸形、异常扭曲剧烈疼痛，髋、膝不能活动。下1／3骨折注意血管损伤，多处骨折失血性休克治疗非手术治疗适应于比较稳定的骨折，软组织条件差的骨折用骨牵引加小夹板固定14

14成人骨牵引儿童垂直悬吊牵引（3岁以内）伤肢绑缚于胸腹部（新生儿）牵引时间8－10周15

15手术治疗加压钢板：坚强的内固定，早期活动带锁髓内钉：损伤较小16

16第四节髌骨骨折解剖概要人体最大的籽骨股四头肌伸膝作用的主要支点病因与分类肌肉拉力横骨折直接暴力粉碎性骨折17

17临床表现和诊断横骨折有明显的横形凹陷，两骨块可上下推动局部压痛、肿胀、血肿、皮下瘀血，膝不能完全伸直18

18治疗无移位骨折：膝伸直位，抽血肿，加压包扎，4－6周横骨折：移位超过0.5cm，手术（张力带钢丝、钢丝）粉碎骨折：移位不重、关节面基本完整，环扎术（荷包），严重移位年龄大者髌骨切除19

19第五节膝关节韧带损伤解剖概要两侧的稳定结构内侧副韧带（股骨内上髁――胫骨内髁）外侧副韧带（股骨外上髁――腓骨小头）前后的稳定结构前交叉韧带（股骨髁间凹外侧――胫骨髁间嵴前）后交叉韧带（股骨髁间凹内侧――胫骨髁间嵴后）20

20损伤机制及病理内侧副韧带损伤：膝外翻暴力外侧副韧带损伤：膝内翻暴力前交叉韧带损伤：运动员常见，伸膝内翻、屈膝外翻、胫骨上端向前受力后交叉韧带损伤：较少见，胫骨上端向后受力21

21临床表现外伤史，伤时有响声，疼痛影响活动局部肿胀，压痛，积血，膝关节强迫体位侧副韧带断裂处压痛，或可摸到蜷缩的韧带断端22

22主要查体侧方应力试验检查侧副韧带损伤，伸膝及屈膝两种体位检查23

23抽屉试验：屈膝90°牵拉小腿前抽屉试验阳性――前交叉韧带损伤后抽屉试验阳性――后交叉韧带损伤轴移试验：侧卧，屈膝90°，外翻应力24

24主要辅助检查应力位平片：大于4mm有意义关节镜检查是一项重要措施MRI无损性检查25

25治疗内侧副韧带损伤：扭伤或部分断裂无须手术，外固定4－6周完全断裂手术外侧副韧带损伤：手术前交叉韧带损伤：手术部分断裂者缝合完全断裂者缝合加髌韧带移植后交叉韧带损伤手术与否有争论26

26第六节膝关节半月板损伤解剖概要股骨与胫骨关节间隙内有两个半月板，中部无血液供应内侧“C”形，中部与内侧副韧带相连活动受限外侧“O”形，活动度大，常为盘状，中国人损伤多见27

27半月板功能保持膝关节的稳定性有弹性，缓解振荡协同膝关节运动28

28发病机制与病理：研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。四个因素：（踢球动作）半屈内收外展挤压旋转29

29临床表现大多有膝关节扭伤史膝关节剧痛、肿胀、不敢活动急性期过后关节不稳，关节交锁膝关节间隙压痛是重要体征30

30检查半月板损伤的几个特殊试验膝关节过伸试验过屈试验研磨试验蹲走试验回旋挤压试验（McMurray-Fouche）没有一个试验可单独诊断半月板损伤31

31关节镜检查MRI：无损性，但准确性不如关节镜治疗急性期：抽血肿、外敷药、石膏固定确诊后：手术治疗，不主张完全切除关节镜下手术，修补、成形、切除32

32第七节胫骨平台骨折解剖概要胫骨上端两个微凹面称平台主要是松质骨，易塌陷病因与分类暴力撞击，六种类型（略）33

33治疗目的：恢复关节面的完整性，保持关节活动度单纯劈裂骨折：无明显移位者，石膏托固定复位移位明显者，切开复位内固定凹陷骨折：＜1cm手法复位石膏外固定＞1cm撬骨内固定34

34第八节胫腓骨干骨折解剖概要胫骨是主要承重骨，胫骨上段三棱形，下段四方形，交界处易骨折前内侧位于皮下易形成开放性骨折，膝踝两关节是平行的上1／3易损伤蝈动脉中1／3骨折易形成骨筋膜室综合症下1／3骨折易发生骨折的不愈合腓骨上端骨折易损伤腓总神经35

35病因与分类直接暴力：两骨折在同一水平（横、粉碎）间接暴力：腓骨骨折面高于胫骨骨折面（长斜、螺旋）36

36临床表现和诊断畸形显著（成角、重叠），局部疼痛、肿胀腓总神经损伤骨筋膜室综合症37

37治疗主要目的是恢复小腿的长度恢复胫骨上下关节面的平行关系对线矫正成角和旋转畸形稳定骨折（横、短斜）手法复位，小夹板或石膏固定不稳定骨折（长斜、螺旋）：骨牵引＋小夹板，6周后改支架或石膏手术治疗38

38第九节踝部骨折解剖概要踝关节构成由胫骨远端腓骨远端距骨体距骨体前宽后窄，跖屈位容易损伤39

39病因与分类间接暴力引起（分类略）40

40临床表现和诊断局部肿胀明显，瘀斑内翻或外翻畸形，压痛治疗保持踝关节的完整性，纠正下胫腓关节分离单踝骨折无移位和无胫腓下关节分离者，矫正位石膏外固定有移位和有胫腓下关节分离者，手术41

41双踝骨折（Ⅰ型）：切开复位内固定（螺钉）三踝骨折（Ⅱ型）：切开复位内固定（螺钉+钢板）后踝骨片＞1／3或1／442

42第十节踝部扭伤解剖概要维持稳定的三组韧带下胫腓韧带（踝穴稳定）内侧副韧带（三角韧带）最坚强的韧带外侧副韧带（较薄弱，踝关节内翻受损）距腓前韧带跟腓韧带距腓后韧带43

43病因：路不平行走，跖屈、内翻位受伤44

44临床表现与诊断扭伤史，跛行，外踝前下方疼痛、肿胀、淤斑，内翻时痛加重部分撕裂：内翻角度不增加但剧痛完全撕裂：内翻角度明显增加45

45治疗急性损伤后立即冷敷，减轻肿胀及出血韧带部分损伤：矫正位橡皮膏粘贴固定或石膏固定韧带完全断裂：矫正位石膏固定关节内有骨片：手术反复扭伤：高帮鞋、矫形鞋、注射药物或手术46

46第十一节跟腱断裂解剖概要跟腱由腓肠肌、比目鱼肌、跖肌合并而成病因与分类直接暴力：跟腱挫伤（切割伤、铁屑、铁锨）间接暴力：（小腿突然收缩）肌肉与肌腱交界处和肌腱中央为撕裂乱麻状，跟骨附着处呈横形断裂47

47临床表现与诊断听到响声后疼痛无力，断裂处可摸到空隙不一定丧失跖屈功能（趾肌腱、胫后肌腱代偿）治疗部分断裂：小腿管形石膏踝跖屈位4－6周完全断裂：早期缝合（十字交叉），管形石膏膝屈位和踝跖屈位4－6周48

48第十二节跟骨骨折解剖概要跟骨结节关节角40°（跟骨结节与后关节突连线－前后关节突的连线）49

49病因与分类垂直暴力（分类略）临床表现与诊断后跟疼痛，肿胀、淤斑，足底扁平，增宽外翻畸形50

50治疗目的恢复距下关节的对位关系恢复跟骨结节关节角维持正常的足弓不涉及踞骨下关节：石膏固定4－6周涉及距骨下关节：无移位石膏固定有移位复位固定，粉碎骨折有争论跟骨结节鸟嘴状骨折：切开复位内固定51

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