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时间:2018-03-09
《工伤职工工伤康复申请确认表 - 1》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、莱芜市工伤康复申请确认表姓名 性别 民族 出生年月 照片工作单位 参加工作时间 单位联系人及电话 职工联系电话 家庭地址 身份证号 工伤认定书编号 劳动能力鉴定情况 事故时间 伤害部位或职业病名称 申请理由申请人签名:用人单位盖章:年月日年月日工伤康复定点机构意见及康复计划(盖章)年月日市区工伤保险经办机构审核意见(盖章)年月日康复专家组意见经康复专家组鉴定,该职工伤情(需要、不需要)康复治疗,康复项目为:,自鉴定之日起康复期至年月日。鉴定专家签字:专家(一):专家(二):专家(三):年月日劳动能力鉴定委员会意见(盖章)年月日
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