等级医院评审资料模版

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1、目录二十三临床营养管理与持续改进1总体情况3第一部分4.23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。34.23.1.1设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【D】34.23.1.2开展临床营养工作。【D】44.23.1.3营养科建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【B】44.23.2有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供合适其病情治疗需要的膳食。124.23.2.1医院现行的规章

2、制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。【A】124.23.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【A】12第三部分4.23.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录194.23.3.1对住院患者实施营养评价，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。【A】19第四部分4.23.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属

3、意见234.23.4.1住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。【B】23第五部分4.23.5科室有质量安全安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进274.23.5.1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【B】27二十五放射治疗管理与秩序改进30科室总体情况介绍30三家评审自查结果30第一部分4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门53设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，

4、服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。304.18.1.1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。【A】304.18.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【A】324.18.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】37第二部分4.18.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。384.18.2.1建立健全各项规章制度和技

5、术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【A】384.18.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。【A】394.18.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【A】40第三部分4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。414.18.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【A】414.18.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【A】44第四部分4.18.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵

6、照实施并记录。464.18.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【A】464.18.4.2有受检者和工作人员防护措施。【A】474.18.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【A】49第五部分4.18.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。504.18.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【A】5053二十三临床营养管理与持续改进总体情况科室四级

7、项目ABCD营养科83302第一部分4.23.1营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。4.23.1.1设营养科，并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【D】1.设营养科，并配备与其规模相适应的营养专业人员。C级：1)设置营养科（√）2)配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员（X）3)营养医师具有执